הסרת משקפיים בלייזר סיכונים

מהם הסיכונים וסיבוכים האפשריים של ניתוח להסרת משקפיים בלייזר?

  • פרופיל הבטיחות של סיבוכים הקשורים למתלה לאחר ביצוע ניתוח לאסיק (LASIK) השתפר משמעותית בעשור האחרון. עם זאת קיים עבור הסרת משקפיים בלייזר סיכונים.
  • לעיתים קרובות ניתן למנוע סיבוכי לאסיק תוך ניתוחיים בעזרת אמצעי ההגנה המתאימים של המערכת הכירורגית.
  • מתלים של פמטו מספקים חיתוך מישורי בעל עובי אמין ואחיד יותר ומפחית מאוד את שכיחות של קפלים במתלה (flap striae).
  • השכיחות של דלקת במתלה (DLK) וזיהומים מפושטים פוחתת עם השימוש בלייזר הפמטו.
  • השימוש בסטרואידים טופיקליים חזקים הפחית את הצורך בהרמת מתלים ושטיפתם כטיפול בסיבוכים כגון DLK.

מבוא ל: הסרת משקפיים בלייזר סיכונים

הבנת ההבדל בפרספקטיבות של מטופל שעובר לאסיק לעומת מטופל שעובר ניתוח קטרקט היא קריטית להבנת הייחודיות של המטופלים הללו והציפיות שלהם. חולי קטרקט חייבים לעבור ניתוח קטרקט או שהם ימשיכו לאבד את הראייה כך שהם מוכנים לקבל סיכון כלשהו בהליך שלהם. למטופלים שעוברים לאסיק אין מחלה או אובדן ראייה כלשהו ולכן כל סיבוך בא בהפתעה וחרדה עצומה ללא קשר להשכלתם לפני הניתוח. בהתחשב בפרספקטיבה זו של מטופל שעובר לאסיק, הסיכון לסיבוכים חייב להיות נמוך במיוחד (<1/1000 לסיבוכים משמעותיים הדורשים הליכים נוספים). למרבה המזל, השיפורים בטכניקות והטכנולוגיה של לאסיק במהלך שני העשורים האחרונים אפשרו לנו להשיג פרופיל בטיחותי גבוה זה.מתלה לאסיק לצורך ניתוח הסרת משקפיים בלייזר סיכונים

סקירת ספרות עולמית של לאסיק שהושלמה בשנת 2008 הראתה שיעור שביעות רצון כולל של 95.4%, כאשר הסיבות השכיחות ביותר לחוסר שביעות רצון הן שארית שגיאה רפרקטיבית, יובש בעיניים, גיל מבוגר ותסמינים הקשורים להפרעות בראיית לילה. ניתן בקלות לחלק את סיבוכי הלאסיק לסיבוכים שמתרחשים במהלך הניתוח (intraoperative), בשלב המקודם שלאחר הניתוח (early postoperative) ובשלבים מאוחרים לאחר הניתוח (late postoperative). ניתן לתקן את רוב הסיבוכים של לאסיק כך שלא יהיו סיבוכים ארוכי טווח. עם זאת, ישנם כמה סיבוכים נדירים שיכולים להיות להם השלכות ראייה קבועות.

סיבוכים תוך ניתוחיים של לאסיק (סיבוכים שיכולים להתרחש בזמן הניתוח)

מניעת אובדן יניקה בעת הסרת משקפיים בלייזרלעיתים קרובות ניתן למנוע סיבוכי לאסיק תוך ניתוחיים בעזרת אמצעי ההגנה המתאימים של המערכת הכירורגית. אם הציוד פגום או מוגדר בצורה לא נכונה, סיבוך כמעט מובטח. לכן המפתח למזעור סיבוכי לאסיק הוא מניעה. הכשרה נכונה ומידת מיקוד גבוהה חיוניים הן למנתח והן לטכנאים הכירורגים כדי למזער טעויות ניתוחיות.

המתלה של לאסיק, אף שהוא נוצר באופן מסורתי באמצעות המיקרו -קרטום (שיטת הלהב), מבוצע כעת יותר ויותר באמצעות הלייזר הפמטו (femtosecond flap). יש יתרונות וחסרונות לשתי הגישות.

  פרמטר מיקרוקרטום פמטו
מאפייני המתלה צורה מניסקוס פלנארי
עובי עלולה להיות סטייה קלה מהמטרה עובי אחיד בכל המתלה
ציר המתלה (hinge) נזאלי לרוב סופריורי (עליון)
זווית של חתך ורטיקלי לא ניתנת לקביעה ניתנת לקביעה
סיבוכי מתלה צמיחה פנימה של אפיתל (epithelial ingrowth) שכיח יותר שכיח פחות
שריטה באפיתל (epithelial defect) שכיח יותר שכיח פחות
תזוזה של המתלה שכיח יותר שכיח פחות
הידבקות של המתלה שכיח פחות שכיח יותר
דלקת במתלה (DLK) שכיח פחות שכיח יותר
רגישות גבוהה במיוחד לאור לא קיים יכול לקרות מיד לאחר הניתוח
סנוור בצורת קשת לא קיים יכול לקרות מיד לאחר הניתוח

סיכונים וסיבוכים ביצירת מתלה בעזרת לייזר פמטוסקונד

מכשיר הפמטו פועל באמצעות טכנולוגיה של photodisruption (הפרעה באמצעות פוטונים), ומאפשר לייזר ממוקד למשך זמן קצר לפצל רקמות באמצעות אלפי בועות (קויטציה). הבועות קוויטציה האלה, כאשר הן חופפות מעט, יכולות ליצור מישורים מדויקים של רקמה בדפוסים רבים ושונים. לכן, הלייזרים מסוג פמטוסקונד יוצרים מתלים פלנארים בעובי אחיד ומאפשרים שינויים ביומכניים צפויים יותר ברקמה.

אובדן יניקה (Suction Loss) בזמן יצירת המתלה

שיעור אובדן היניקה הוא נמוך מאוד סביב 0.006%, למרות שזה לרוב שכיח יותר אצל מנתחים פחות מנוסים. זה קורה לרוב בתחילת עקומת הלמידה של עגינת הציוד לפני ביצוע החיתוך עצמו. קיימים מגוון סיבות כגון עיניים עמוקות, מצח בולט, פיסורה פלפברלית צרה, קרנית שטוחה מאוד, סגירת עפעפיים חזקה מצד המטופל, וחוסר יכולתו של המטופל לשמור על קיבוע או לעקוב אחר הוראות. הסיבות השכיחות ביותר לאובדן יניקה הן תזוזה מוגזמת של טבעת היניקה על קונוס הלייזר ותנועת ראש המטופל בזמן שהמטופל עגון מתחת ללייזר הפמטוסקונד.מתלה לא שלם סיבוך של הסרת משקפיים בלייזר

אובדן המניסקוס ייראה על המסך ואובדן היניקה אולי יורגש גם על ידי המנתח. מניסקוס קטן יותר יופיע על המסך. ניתן להבחין בתנועת ראש המטופל במהלך הפסקת היניקה. פריצת גז ורטיקלית (vertical gas breakthrough) יכולה להתפתח אם יישום הלייזר יימשך למרות אובדן היניקה.

ניהול אובדן יניקה בעת ביצוע יצירת מתלה

השלב של חיתוך הלמלרי שבו נמצאים כאשר מתרחשת אובדן היניקה מכתיב ניהול אובדן יניקה. כאשר מתרחשת אובדן יניקה בשלבים התחלתיים לפני ביצוע ה Sidecut. ניתן לחזור על ביצוע מתלה באותו הקוטר עם שינוי מינימלי (ביטול הpocket).ניהול אובדן יניקה בעת יצירת מתלה הסרת משקפיים בלייזר כדאי להשתמש באותו הקונוס על מנת להבטיח שהחיתוך השני יבוצע באותו העמוק, אך כדאי להחליף את טבעת היניקה על מנת לשפר את היניקה בניסיון השני. רצוי לא להמתין יותר מדיי זמן (מעל 10 דקות) בין ניסיונות אחרת עלול להתפתח בצקת בלחמית שתפריע לביצוע ניסיון נוסף. כאשר מתרחשת אובדן יניקה ממש לפני תחילת החיתוך הצדדי או בעת ביצועו, ניתן לדלג על שלב הרסטר (החתך הלמלרי של המתלה) ולבצע את חיתוך הצד בקוטר קטן מ- 0.5 מ”מ מהניסיון הקודם.אובדן יניקה סיבוך של הסרת משקפיים בלייזר לפני ביצוע חתך צד חשוב שהמתלה יורם מהחלק הרחוק ביותר שבו המנתח בטוח שהמישור הנכון נמצא. רצוי לא להרים את המתלה באזור בו התרחשה אובדן היניקה מכיוון שעלולה להתרחש הרמת מתלה לא שלמה. חלופה נוספת היא להמתין 1-3 חודשים ולבצע אבלציה מתקדמת של פני השטח (פי. אר קיי). ניתן לבצע גם פי אר קיי מיד לאחר יצירת מתלה לא מוצלח כל עוד המתלה לא הורם.

מניעת אובדן יניקה בעת יצירת מתלה

ניתן למזער את אובדן היניקה על ידי הקפדה על יניקה מספקת לפני תחילת ביצוע הלייזר. באופן כללי, יניקה של פחות מארבעה על המזרק של לייזר הIntraLase מצביעה על יניקה מספקת. במהלך תהליך העגינה, המנתח צריך לנסות לשמור על מישור טבעת היניקה בניצב לקו הירידה של חרוט הלייזר כדי למזער את תנועת טבעת היניקה. יש לעודד את החולים להישאר יציבים כדי למזער את תנועת הראש שלהם.

פריצת גז אנכית

לייזרים מסוג פטמוסקונד יוצרים מישור למלרי עם הפרדת פלזמה. אם יש שבירה או צלקת בסטרומה הקדמית, גז יכול לברוח מהמישור הלמלרי דרך אותה הצלקת, ולהצטבר על פני השטח הקדמי של הקרנית. בועת גז קדמית זו תחסום לאחר מכן את פולסי הלייזר הבאים וכתוצאה מכך יצירת מתלה לא שלם באזור בועת הגז.פריצת גז אנכית - סיכון של לאסיק פריצת הגז תופיע כנקודה צלולה\שחורה עגולה על גבי מישור המתלה הלמלרי האפור.

ניהול של פריצת גז אנכית

בועות קטנות של פריצת גז (<1 מ”מ) בדרך כלל עדיין יאפשרו להפריד ולהרים את המתלה כאשר מתבצעת דיסקציה מהירה דרך הממשק באזור הפריצה. אזורים גדולים יותר של פריצת גז (> 1 מ”מ) לא יאפשרו הפרדת המתלה. כל עוד המתלה אינו מורם, למנתח ולמטופל יש אפשרות לעבור להליך פי אר קיי. מכיוון שחלה טראומה נוספת לקרנית באמצעות הלייזר הפמטוסקונד, יש לשקול מיטומיצין מקומי.

מניעת פריצת גז אנכית

יש לבדוק את המטופלים לאיתור צלקות סטרומה לפני שממליצים על לאסיק בשיטת פמטו. צלקות שהן לאחרונה (<2 שנים), גדולות יותר (> 1 מ”מ) ועמוקות יותר (> 20% עובי הקרנית) יהיו קשורות בדרך כלל לפריצת גז אנכית ויצירת מתלה לא שלם. לחולים עם צלקות יש ליידע אודות הסיכון לפריצת גז ולתת להם את האפשרות לקבל פי אר קיי ראשוני או לנסות לאסיק בשיטת פמטו מתוך הבנה כי ייתכן שיהיה צורך לשנות את הפרוצדורה שלהם לפי אר קיי בהמשך. הגדלת עומק המתלה ב -20 מיקרון עשויה גם להפחית את הסיכון לפריצת גז על ידי יצירת ממשק המתלה מתחת לצלקת.

בועות גז בלשכה הקדמית

בעזרת הלייזר הפמטוסקונד, גז יכול לברוח לעיתים רחוקות לתוך הלשכה הקדמית. המנגנון הוא ככל הנראה שאוויר יכול מדי פעם לעבור דרך תעלת שלם (Schlemm’s Canal) אל הלשכה הקדמית, אם כי הדבר אינו נתמך על ידי דימות טומוגרפיה של קוהרנטיות אופטית (OCT). בועות בלשכה הקדמית מתרחשות בשכיחות רבה יותר כאשר קצה המתלה קרוב ללימבוס או אם יש כלי דם בקרנית הפריפרית. בעבר דווח כי בועות אוויר קדמיות הנובעות מלייזר פמטו אינן משפיעות על צפיפות תאי האנדותל בהשוואה לעיניים רגילות. הבועות יכולות להשפיע על המעקב בלייזרים מסוימים על ידי הערמת קשיים על הלייזר לאתר את מרכז האישון ואת מרכז הטיפול.בועות אוויר בלשכה הקדמית - סיבוך של ניתוח הסרת משקפיים בלייזר

ניהול בועות גז בלשכה הקדמית

המנתח יכול לחכות עד שהבועות ייספגו מחדש (אולם זה עשוי להימשך יותר מ -4 שעות), או להמשיך בתיקון האקסיימר עם מרכוז ידני לאחר כיבוי\ביטול מעקב העיניים (eye tracking). בעוד מנתחים אחרים מציעים להרחיב את האישון כדי להשיג מעקב, זה עדיין יוביל להפרעה במרכוז בשל אישון ללא ממורכז בעקבות ההרחבה ולכן טכניקה זו אינה מומלצת.

מניעהת בועות גז בלשכה הקדמית

עבור חולים עם קרניות קטנות אפשר להקטין את גודל המתלה ב -0.5 מ”מ כדי להפחית את הסיכון לבועות בלשכה הקדמית. חולים עם כלי דם משמעותיים בהיקף הקרנית אפשר לשקול אצלם פי אר קיי ולא פמטו לאסיק.

שכבת בועות אטומה (Opaque Bubble Layer)

אם לא נותנים לבועות גז לעבור באופן אחיד דרך הממשק הלמלרי, לכיס ולאחר מכן מחוץ לאזור הטיפול, הן יצטברו בסטרומה של הקרנית וגורמות לשכבת בועה אטומה (Opaque Bubble Layer = OBL). הOBL יגרום להידבקויות בממשק הלמלרי שיקשה על הרמת המתלה ויכול גם לחסום את ה מערכת מעקב עיניים (eye tracker) המבוסס אינפרא אדום מלקבל תמונה ברורה של האישון. OBL של הקרנית ההיקפית יכול להפחית את הדיוק של רישום הקשתית על ידי הסתרת הלימבוס. הידבקויות קלות ניתנות להפרדה זהירה, אך ניסיונות להפריד הידבקות גדולות יותר או יותר מלוכדות עלולות לגרום לקרע של המתלה. ההשפעה של OBL על הטיפול באקסיימר עצמו אינה ברורה; אולם נראה כי זה לא משנה את תוצאות הטיפול.שכבת בועות אטומה - סיבוך וסיכון של ניתוח הסרת משקפיים בלייזר

ניהול סיבוך OBL

ניתן לצמצם OBL על ידי שפשוף עדין של מיטת סטרומה בעזרת מכשיר חלק כגון קנולה. אין להשתמש בחניתות כירורגיות (ווקסלים) מכיוון שהם יייבשו את הקרנית וישנו את ההשפעות של לייזר האקסיימר. צג המעקב האינפרא אדום מאפשר למנתח לעקוב ולזהות מתי הוסרה כמות מספקת של OBL כך שניתן להגיע למעקב מדויק. לחלופין, המנתח יכול להמתין 10–30 דקות עד שה- OBL ייספג בקרנית ולאחר מכן ימשיך בהסרת משקפיים בלייזר ללא סיכונים.

מניעת התפתחות של OBL בהסרת משקפיים בלייזר

המפתח להימנעות מ- OBL הוא יצירת מניסקוס טוב במהלך תהליך העגינה. מניסקוס טוב (באמצע הדרך בין קצה החרוט לקצה המתלה) מגיע מטכניקת עגינה טובה. עם מניסקוס טוב, יש סיכון מינימלי להיווצרות OBL. הימנעות מלחץ מוגזם, וכתוצאה מכך מניסקוס קטן יותר, יכולה גם למנוע היווצרות OBL). המניסקוס המעולה בזמן העגינה צריך לגעת בקצה הכיס; זה מאפשר לגז לברוח לתוך הכיס. “עגינה רכה” היא טכניקה נוספת המשמשת להפחתת OBL. בטכניקה זו, לאחר שהושגה אפלנציה, חרוט הלייזר מורם באיטיות כדי להגדיל את גודל המניסקוס עד לאפלנציה מינימלית.

סיבוכים וסיכונים ביצירת מתלה בעזרת מיקרוקרטום

לפני הליך לאסיק, יש לבדוק את כל הציוד, שכן כל תקלה בציוד עלולה לגרום לסיבוך מתלה. שיעור כל סיבוכי המתלים דווחו סביב 0.3%, עם אי השגת לחץ תוך עיני ב 0.034%, מתלים חלקיים ב 0.099%, חור בתצורת כפתור (button hole) ב 0.07%, מתלים דקים או לא סדירים ב 0.087% ומתלים חופשיים (free cap) ב 0.012% מהעיניים. להבי המיקרו -קרטום המסופקים על ידי היצרן עלולים להיות פגומים. פגמים או אי סדרים בקצה החיתוך יניבו מתלה לא תקין. קשה לבדוק את להב המיקרו -קרטום ברגע שהוא נטען במיקרקטום, מכיוון שהקצה אינו משתקף היטב על ידי אור המיקרוסקופ. אם יבוצע מעבר מיקרוקרטום עם להב בלתי נייד, יווצר מתלה לא סדיר.יש לבצע בדיקה עם המיקרוקרטום כדי לוודא שהוא פועל בצורה חלקה במסלול המיקרוקרטום.

היווצרות Buttonhole ומתלה לא סדיר עם מיקרוקרטום

היווצרות של buttonhole מתרחש כאשר בוצע מעבר של המיקרוקרטום ללא יניקה מספקת. ככל הנראה לקרניות קמורות יותר (מעל 49 דיופטר) יש גם סיכון מוגבר יותר אם כי יש דיווחים סותרים בספרות. הייצרות של buttonhole ניכר מיד לאחר שהמיקרוקרטום השלים את המעבר. הפגם דרך מרכז המתלה יהיה ברור. למיטת סטרומה שטח נקי במרכז בגודל של כ- 2-3 מ”מ המוגבה מעט, המייצג את אזור הקרנית הבלתי חתוך שבו האפיתל עדיין קיים. לאחר חודש ייווצר הייז מסביב לקצוות החור.סיבוך מתלה מיקרוקרטום היווצרות חור במתלה

ניהול Buttonhole במתלה

ביצוע אבלציה בלייזר תגרום לאסטיגמציה לא סדירה עם הייז בקרנית המרכזית. אם החור מזוהה באופן מיידי, אין להרים את המתלה. השקיה עדינה של ממשק תאפשר את הצבת המתלה למקומו. במידה ומתלה הורם, יש להחזיר אותו למקומו. המיקום הנכון של המתלה עשוי להיות קשה לקביעה, שכן המתלה דק ומאוד לא יציב. יש לתת לעין להחלים מספר שבועות עד חודשים לפחות לפני ניסיון לבצע תיקון רפרקטיבי נוסף. יש להשתמש בסטרואידים מקומיים במהלך שלב ההחלמה כדי להפחית את הסיכון להיווצרות הייז. אפשר להציע ביצוע פי אר קיי טרנס -אפיתאלי מיידי בעקבות סיבוכי מתלה,אך יש לעשות זאת רק לאחר דיון קפדני עם המטופל.

מניעת היווצרות Buttonhole

ניתן למנוע חור במתלה בתצורת כפתור בעזרת הטכניקות ואמצעי הזהירות שנדונו. הכי חשוב להימנע מביצוע מעבר מיקרוקרטום ללא יניקה מספקת.