הסרת משקפיים בלייזר סיכונים

מהם הסיכונים וסיבוכים האפשריים של ניתוח להסרת משקפיים בלייזר?

  • פרופיל הבטיחות של סיבוכים הקשורים למתלה לאחר ביצוע ניתוח לאסיק (LASIK) השתפר משמעותית בעשור האחרון. עם זאת קיים עבור הסרת משקפיים בלייזר סיכונים.
  • לעיתים קרובות ניתן למנוע סיבוכי לאסיק תוך ניתוחיים בעזרת אמצעי ההגנה המתאימים של המערכת הכירורגית.
  • מתלים של פמטו מספקים חיתוך מישורי בעל עובי אמין ואחיד יותר ומפחית מאוד את שכיחות של קפלים במתלה (flap striae).
  • השכיחות של דלקת במתלה (DLK) וזיהומים מפושטים פוחתת עם השימוש בלייזר הפמטו.
  • השימוש בסטרואידים טופיקליים חזקים הפחית את הצורך בהרמת מתלים ושטיפתם כטיפול בסיבוכים כגון DLK.

מבוא ל: הסרת משקפיים בלייזר סיכונים

הבנת ההבדל בפרספקטיבות של מטופל שעובר לאסיק לעומת מטופל שעובר ניתוח קטרקט היא קריטית להבנת הייחודיות של המטופלים הללו והציפיות שלהם. חולי קטרקט חייבים לעבור ניתוח קטרקט או שהם ימשיכו לאבד את הראייה כך שהם מוכנים לקבל סיכון כלשהו בהליך שלהם. למטופלים שעוברים לאסיק אין מחלה או אובדן ראייה כלשהו ולכן כל סיבוך בא בהפתעה וחרדה עצומה ללא קשר להשכלתם לפני הניתוח. בהתחשב בפרספקטיבה זו של מטופל שעובר לאסיק, הסיכון לסיבוכים חייב להיות נמוך במיוחד (<1/1000 לסיבוכים משמעותיים הדורשים הליכים נוספים). למרבה המזל, השיפורים בטכניקות והטכנולוגיה של לאסיק במהלך שני העשורים האחרונים אפשרו לנו להשיג פרופיל בטיחותי גבוה זה.מתלה לאסיק לצורך ניתוח הסרת משקפיים בלייזר סיכונים

סקירת ספרות עולמית של לאסיק שהושלמה בשנת 2008 הראתה שיעור שביעות רצון כולל של 95.4%, כאשר הסיבות השכיחות ביותר לחוסר שביעות רצון הן שארית שגיאה רפרקטיבית, יובש בעיניים, גיל מבוגר ותסמינים הקשורים להפרעות בראיית לילה. ניתן בקלות לחלק את סיבוכי הלאסיק לסיבוכים שמתרחשים במהלך הניתוח (intraoperative), בשלב המקודם שלאחר הניתוח (early postoperative) ובשלבים מאוחרים לאחר הניתוח (late postoperative). ניתן לתקן את רוב הסיבוכים של לאסיק כך שלא יהיו סיבוכים ארוכי טווח. עם זאת, ישנם כמה סיבוכים נדירים שיכולים להיות להם השלכות ראייה קבועות.

סיבוכים תוך ניתוחיים של לאסיק (סיבוכים שיכולים להתרחש בזמן הניתוח)

לעיתים קרובות ניתן למנוע סיבוכי לאסיק תוך ניתוחיים בעזרת אמצעי ההגנה המתאימים של המערכת הכירורגית. אם הציוד פגום או מוגדר בצורה לא נכונה, סיבוך כמעט מובטח. לכן המפתח למזעור סיבוכי לאסיק הוא מניעה. הכשרה נכונה ומידת מיקוד גבוהה חיוניים הן למנתח והן לטכנאים הכירורגים כדי למזער טעויות ניתוחיות.

המתלה של לאסיק, אף שהוא נוצר באופן מסורתי באמצעות המיקרו -קרטום (שיטת הלהב), מבוצע כעת יותר ויותר באמצעות הלייזר הפמטו (femtosecond flap). יש יתרונות וחסרונות לשתי הגישות.

  פרמטר מיקרוקרטום פמטו
מאפייני המתלה צורה מניסקוס פלנארי
עובי עלולה להיות סטייה קלה מהמטרה עובי אחיד בכל המתלה
ציר המתלה (hinge) נזאלי לרוב סופריורי (עליון)
זווית של חתך ורטיקלי לא ניתנת לקביעה ניתנת לקביעה
סיבוכי מתלה צמיחה פנימה של אפיתל (epithelial ingrowth) שכיח יותר שכיח פחות
שריטה באפיתל (epithelial defect) שכיח יותר שכיח פחות
תזוזה של המתלה שכיח יותר שכיח פחות
הידבקות של המתלה שכיח פחות שכיח יותר
דלקת במתלה (DLK) שכיח פחות שכיח יותר
רגישות גבוהה במיוחד לאור לא קיים יכול לקרות מיד לאחר הניתוח
סנוור בצורת קשת לא קיים יכול לקרות מיד לאחר הניתוח
סיכונים וסיבוכים ביצירת מתלה בעזרת פמטו

מכשיר הפמטו פועל באמצעות טכנולוגיה של photodisruption (הפרעה באמצעות פוטונים), ומאפשר לייזר ממוקד למשך זמן קצר לפצל רקמות באמצעות אלפי בועות (קויטציה). הבועות קוויטציה האלה, כאשר הן חופפות מעט, יכולות ליצור מישורים מדויקים של רקמה בדפוסים רבים ושונים. לכן, הלייזרים מסוג פמטוסקונד יוצרים מתלים פלנארים בעובי אחיד ומאפשרים שינויים ביומכניים צפויים יותר ברקמה.

אובדן יניקה (Suction Loss) בזמן יצירת המתלה

שיעור אובדן היניקה הוא נמוך מאוד סביב 0.006%, למרות שזה לרוב שכיח יותר אצל מנתחים פחות מנוסים. זה קורה לרוב בתחילת עקומת הלמידה של עגינת הציוד לפני ביצוע החיתוך עצמו. קיימים מגוון סיבות כגון עיניים עמוקות, מצח בולט, פיסורה פלפברלית צרה, קרנית שטוחה מאוד, סגירת עפעפיים חזקה מצד המטופל, וחוסר יכולתו של המטופל לשמור על קיבוע או לעקוב אחר הוראות. הסיבות השכיחות ביותר לאובדן יניקה הן תזוזה מוגזמת של טבעת היניקה על קונוס הלייזר ותנועת ראש המטופל בזמן שהמטופל עגון מתחת ללייזר הפמטוסקונד.מתלה לא שלם סיבוך של הסרת משקפיים בלייזר

אובדן המניסקוס ייראה על המסך ואובדן היניקה אולי יורגש גם על ידי המנתח. מניסקוס קטן יותר יופיע על המסך. ניתן להבחין בתנועת ראש המטופל במהלך הפסקת היניקה. פריצת גז ורטיקלית (vertical gas breakthrough) יכולה להתפתח אם יישום הלייזר יימשך למרות אובדן היניקה.

ניהול אובדן יניקה בעת ביצוע יצירת מתלה

השלב של חיתוך הלמלרי שבו נמצאים כאשר מתרחשת אובדן היניקה מכתיב ניהול אובדן יניקה. כאשר מתרחשת אובדן יניקה בשלבים התחלתיים לפני ביצוע ה Sidecut. ניתן לחזור על ביצוע מתלה באותו הקוטר עם שינוי מינימלי (ביטול הpocket).ניהול אובדן יניקה בעת יצירת מתלה הסרת משקפיים בלייזר כדאי להשתמש באותו הקונוס על מנת להבטיח שהחיתוך השני יבוצע באותו העמוק, אך כדאי להחליף את טבעת היניקה על מנת לשפר את היניקה בניסיון השני. רצוי לא להמתין יותר מדיי זמן (מעל 10 דקות) בין ניסיונות אחרת עלול להתפתח בצקת בלחמית שתפריע לביצוע ניסיון נוסף. כאשר מתרחשת אובדן יניקה ממש לפני תחילת החיתוך הצדדי או בעת ביצועו, ניתן לדלג על שלב הרסטר (החתך הלמלרי של המתלה) ולבצע את חיתוך הצד בקוטר קטן מ- 0.5 מ”מ מהניסיון הקודם.אובדן יניקה סיבוך של הסרת משקפיים בלייזר לפני ביצוע חתך צד חשוב שהמתלה יורם מהחלק הרחוק ביותר שבו המנתח בטוח שהמישור הנכון נמצא. רצוי לא להרים את המתלה באזור בו התרחשה אובדן היניקה מכיוון שעלולה להתרחש הרמת מתלה לא שלמה. חלופה נוספת היא להמתין 1-3 חודשים ולבצע אבלציה מתקדמת של פני השטח (פי. אר קיי). ניתן לבצע גם פי אר קיי מיד לאחר יצירת מתלה לא מוצלח כל עוד המתלה לא הורם.

מניעת אובדן יניקה בעת יצירת מתלה

ניתן למזער את אובדן היניקה על ידי הקפדה על יניקה מספקת לפני תחילת ביצוע הלייזר. באופן כללי, יניקה של פחות מארבעה על המזרק של לייזר הIntraLase מצביעה על יניקה מספקת.מניעת אובדן יניקה בעת הסרת משקפיים בלייזר במהלך תהליך העגינה, המנתח צריך לנסות לשמור על מישור טבעת היניקה בניצב לקו הירידה של חרוט הלייזר כדי למזער את תנועת טבעת היניקה. יש לעודד את החולים להישאר יציבים כדי למזער את תנועת הראש שלהם.