עיניים דומעות

עין דומעת – מושגי מפתח

• עיניים דומעות (אפיפורה\epiphora), או הצפה כרונית של דמעות, נגרמת כתוצאה מיצור יתר, חסימת יצוא או כישלון של משאבת הדמעות (tear pump).
• גירוי משטח עיני חיצוני כרוני הוא מקור נפוץ לייצור יתר של דמעות.
• משאבת הדמעות מתווכת על ידי התכווצות של שריר האורביקולריס (orbicularis oculi) והגיד קנטלי מדיאלי (medial canthal tendon)
• בדיקת עיניים דומעות צריכה לכלול הערכה של מיקום שפת העפעף והריסים, התדירות והיעילות של רפלקס המצמוץ, הלחמית, כלזיס (conjunctivochalasis), תפקוד דרכי הדמעות, ותפקוד משאבת הדמעות.
• טיפול בעינן דומעת מייצור יתר הוא על ידי טיפול בגורם הבסיסי.
• הטיפול בעין דומעת משני לחסימה של דרכי הדמעות תלוי במיקום החסימה.
• טיפול בכשל במשאבת הדמעות דורש בדרך כלל ניתוח\הידוק של העפעף התחתון.

מבוא לעיניים דומעות

דמעת היא חיונית לתפקוד תקין של העיניים. דמעות יוצרות לא רק שכבת סיכה מגינה, אלא גם משטח שבירה אופטי, ומספקת אימונוגלובולינים (immunoglobulins) וליזוזים (lysozyme) להילחם בזיהום פוטנציאלי. עודף דמעות הוא בדרך כלל נורמלי והכרחי כדי לשטוף פסולת מהעין או לדלל כימיקלים רעילים שעלולים לפגוע בעין בעת פגיעה. יתר על כן, עין דומעת עלול להיגרם על ידי מצוקה רגשית.

אפיפורה (עיניים דומעות) היא מצב חריג, המתאר את הצפת הכרונית של דמעות על פני הלחי. יש הרבה סיבות שונות לעיניים דומעות. ניתן לחלק את הסיבות הללו לשלוש קטגוריות כלליות: ייצור יתר כרוני של דמעות, חסימת יצוא של הדמעות וכישלון משאבת הדמעות.

ייצור יתר של דמעות כסיבה לעיניים דומעות

בלוטות הדמעות הנוספות (בלוטות Krause וWolfring) מתווכות את ייצור הדמעות הבסיסיות. כאשר הלחמית או הקרנית מגורים, דמעת רפלקטיבי (reflex tearing) מתחיל בבלוטת הדמעות הראשית. הפרשת בלוטת הדמעות נשלטת על ידי סיבים פאראסימפתטיים מגרעין הרוק העליון (superior salivary nucleus) שעוברים לאורך עצב הפנים אל הענף המקסילרי של העצב הטריגמינלי לבלוטת הדמעות. אם רפלקס הדמעת הינו חמור, זה עלול להוות יותר מדיי עבור מערכת ייצוא הדמעות ולהוביל לעיניים דומעות וזליגה ללחיים (ייצור > ייצוא).

גירוי משטח עיני חיצוני כרוני הוא הגורם השכיח ביותר לעיניים דומעות. תפקוד לקוי של הדמעות הוא גורם שכיח לגירוי עיניים כרוני. הלחמית מייצרת את השכבה הרירית (mucous layer), בלוטת הדמעות מייצרת את השכבה המימית (aqueous layer) ובלוטות המייבומיאן (Meibomian) מייצרות את השכבה השומנית (lipid oily layer). פתולוגיה המשפיעה על מבנים אלה כגון בלפריטיס (דלקת עפעפיים כרונית) או דלקת של הלחמית, עלולה לגרום לעין דומעת. מצבים המעוותים את קווי המתאר הטבעיים של פני העין יכולים גם לגרום לגירוי עיני כרוני ולהצפה של דמעות. הפרעות ריסים ועפעפיים כגון טריכיאזיס (trichiasis) או אנטרופיון (entropion) עלולות לגרום גם לגירוי עיניים כרוני ולהוביל לעיניים דומעות.

עין דומעת – חשיפה מתמשכת של פני העין החיצונית יכולה להוביל להתמוטטות שכבת האפיתל, כאבי עיניים כרוניים ובהמשך עיניים דומעות. הגורמים לחשיפה כרונית מרובים אך ניתן לחלקם לשתי קטגוריות: חוסר תקינות של גלגל העין כגון פרופטוזיס (פרופטוזיס או בלט עין), ועיוות בעפעפיים כגון רטרקציה של העפעף (lid retraction). תהליך תוך ארובתי כגון גידול, דלקת או מחלת עיניים הקשורה לבלוטת התריס (thyroid eye disease) יכול לגרום לפרופטוזיס. רטרקציה של העפעף בדרך כלל מתרחב עקב שינויים ניווניים (תלויי גיל) אך עלולה להתרחש גם כתוצאה מהפרעות בבלוטת התריס (thyroid eye disease), כתוצאה מצלקת, או שינויים לאחר התערבות כירורגית או טיפול בלייזר. שיתוק עצבי הפנים וחוסר טונוס שרירים של אורביקולריס עלולים לגרום לסגירה לא שלמה של העפעף ולרפלקס ומצמוץ חלקי בלבד מה שמוביל לחשיפה כרונית של פני העין החיצונית.

חסימת דרכי הדמעות

זרימת הדמעות מתחילה בפעולה נימית (capillary action), שמושכת את אגם הדמעות (tear lake) עד לפונקטום (punctum) של העפעף. לאחר מכן הדמעות נשאבות באופן פעיל לתוך האמפולה (ampulla) והקנליקולוס (canaliculus) עם כל מצמוץ. מהקנליקולוס, הדמעות נשאבות דרך המסתם של רוזנמולר (Rosenmuller valve) לתוך שק הדמעות (lacrimal sac) ולאחר מכן במורד התעלה הנאזולקרימלית (nasolacrimal duct) ולבסוף יוצאים דרך מסתם של האסנר (Hasner valve) למיאטוס התחתון (inferior meatus) מתחת לטורבינטה התחתונה (inferior turbinate). אנומליה מולדת, חסימה או ירידה בזרימה יכולים להתרחש בכל נקודה לאורך המסלול המורכב הזה.

מסלול הדמעות: פונקטום->אמפולה->קנליקולוס->מסתם רוזנמולר->שק הדמעות->תעלה נאזולקרימלית->מסתם האסנר->מיאטוס תחתון.

חסימה ברמת הפונקטום (Punctal obstruction)

הפונקטום (punctum) הוא האתר הראשון האפשרי שבו עלול להיווצר חסימה של דרכי הדמעות. אם הפונקטום אקטרופי (לא במקום הנכון), סטנוטי (הם היצרות) או סגור לחלוטין, יכולות להיות עיניים דומעות. יתר על כן, בכלזיס של הלחמית (conjunctivochalasis), קיפול מיותר של הלחמית עשוי להתרופף לכסות את הפתח של הפונקטום, ולחסום את זרימת הדמעות .קרונקל (caruncle) מוגדל עשוי גם לחסום את הפונקטום, ולחייב כריתת פונקטום חלקי. היצרות חלקית של הפונקטום יכול להיות משני להצטלקות, הקרנה חיצונית וחשיפה כרונית.

חסימה ברמת הקנליקולוס (Canaliculus obstruction)

חסימה בקנליקולוס יכולה לגרום גם לעיניים דומעות. הגורמים כוללים טראומה, כריתת גידולים, הצטלקות ועוד. בנוסף, תרופות עיניות מקומיות ותכשירים כימותרפיים כגון 5FU וטיפול לסרטן שד בשם Docetaxel יכולים כולם לגרום להצטלקות של הקנליקולוס.

חסימה ברמת שק הדמעות (Lacrimal sac obstruction)

חסימה יכולה להתרחש גם בשק הדמעות ולגרום לעין דומעת. גידולים בתוך השק או מסביבו עשויים ליצור התנגדות לזרימה או חסימה מוחלטת. ניתן לראות הפרשות מדממות וייתכן גם מסה מוחשית. גידולים ממאירים שכיחים יותר מאשר שפירים בתוך השק; הנפוצים ביותר הם גידולים אפיתליאליים כולל פפילומות הפוכות (inverted papillomas), קרצינומה של תאי קשקש ואדנוקרצינומה. גידולים לא אפיתליאלים כוללים לימפומה/לוקמיה, היסטיוציטומה ומלנומה. מצבים אחרים נדירים כגון סרקואידוזיס (sarcoidosis) עלולים ליצור חסימה בשק.

חסימת צינור נאזולקרימלי (Nasolacrimal duct obstruction)

חסימת צינור נאסולקרימלי ראשונית היא סיבה שכיחה לעיניים דומעות אצל מבוגרים. דלקת כרונית מהעין או דלקת אשר עולה מהאף המעוררת נפיחות חוזרת של הממברנה הרירית בתוך הצינור עלולה בסופו של דבר להוביל לסגירה והצטלקות שלה. חסימה מלאה של התעלה יכולה להוביל לדקריוציסטיטיס (זיהום של התעלה). הגורמים המשניים לחסימת הצינור כוללים פציעה טראומטית בפנים, סיבוכים מניתוח סינוסים, הגירה של פלאגים (punctal plugs), סרקואידוזיס, גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס, תסמונת סטיבנס -ג’ונסון, וטיפול ביוד רדיואקטיבי לקרצינומה של בלוטת התריס. חשוב לשים לב כי חסימה דו -צדדית, במיוחד בחולים צעירים יותר, מקושרת למצבים משניים כגון תסמונות מולדות, מחלות דלקתיות, תרופות מערכתיות, בהשוואה לחסימה חד-צדדית.

חסימת מסתם האסנר (Hasner valve obstruction)

חסימה ממברנוטית בשסתום האסנר היא הגורם השכיח ביותר לחסימת תעלת דמעות מולדת. דלקת בסינוסים ממחלות בדרכי הנשימה העליונות יכולה גם היא להפריע ולגרום לדלקת של הטורבינטה האינפריורית ולגרום לחסימה של התעלה באזור המסתם.

אבחון הגורם לעיניים דומעות (עין דומעת)

לקיחת היסטוריה מעמיקה, כולל טיפולים טופיקליים וסיסטמיים נוכחים של תרופות, אלרגיות עונתיות, חשיפה לבעלי חיים, רקע של ניתוחים וטראומות ועוד… תסביר לעתים קרובות את הסיבה לעין דומעת. בדיקה מדוקדקת על ידי מומחה במנורת סדק עשויה להדגים בעיות בפני השטח החיצוני של העין ולעזור להבדיל בין ייצור יתר לבין חסימה בייצוא.