הסרת משקפיים בלייזר

הכל אודות הסרת משקפיים בלייזר

ישנן שיטות מרובות לביצוע הסרת משקפיים בלייזר כאשר המשותף בין כולם הוא השימוש בלייזר מסוג אקזיימר (Excimer) ו\או פמטוסקונד (Femtosecond). ניתן לחלק את כל השיטות לשתי תתי-קבוצות:

  • שיטות למלריות (Lamellar procedures) כגון LASIK
  • שיטות לאבלציה של הפנים הקדמיות של הקרנית (Surface ablation procedures) כגון PRK

אקזיימר לייזר (Excimer laser)

לייזר האקזיימר הינו מסוג ארגון פלואוריד ומטפל בשגיאה הרפרקטיבית (מספר במשקפיים) על ידי כך שהוא מבצע פוטואבלציה (photoablation) לסטרומה הקדמית של הקרנית על מנת לשנות את הרדיוס של הקימור של הקרנית. בשיטות אבלציה של הפנים הקדמיות למעשה חושפים את השכבה הכי קדמית של הסטרומה של הקרנית, שכבת הבאומן (Bowman’s layer) ואז מפעילים את הלייזר. לעומת זאת, בשיטה למלרית מסוג LASIK מבצעים חתך בקרנית על מנת להרים מתלה בעזרת לייזר (femtosecond assisted) או בעזרת סכין (microkeratome assisted) ומפעילים את הלייזר על שכבות יותר עמוקות של הקרנית עם פגיעה מינימלית באפיתל של הקרנית. לכל אחת מהשיטות ישנן יתרונות וחסרונות ולא כל שיטה מתאימה לכל אחד.

אבלציה של הפנים הקדמיות של הקרנית (Surface ablation procedures)

השיטות הניתוחיות ששייכות לקבוצה זו הן (מהכי נפוץ להכי פחות נפוץ): פי.אר.קיי (PRK\photorefractive keratectomy), לאסק (LASEK\Laser Sub-Epithelial Keratomileusis) והכי פחות נפוץ אפי-לאסיק (Epi-LASIK).

פי.אר.קיי (PRK\Photorefractive keratectomy)

זוהי השיטה המקורית של אבלציה של הפנים הקדמיות של הקרנית לצורך הסרת משקפיים בלייזר. בשיטה הזו לאחר הסרה של שכבת האפיתל של הקרנית (בעזרת לייזר, אלכוהול או באופן מכני), מבצעים לייזר מסוג אקזיימר לסטרומה הקדמית של הקרנית על מנת לשנות את צורתה ולתקן את השגיאה הרפרקטיבית. השיטה הזאת עברה מחקריים קליניים מרובים כולל אישור של הFDA האמריקאי לפני שיצא לשוק הרחב. עם ההמצאה של LASIK השימוש בשיטת הPRK פחת בשל היתרונות הכרוכים בLASIK (בעיקר התאוששות מהירה יותר, פחות כאבים ופחות סיכויים לסיבוך בשם הייז (haze) בתיקון של מספרים גבוהים בPRK).
אינדיקציות לPRK (לעומת LASIK) היום הן: מטופלים צעירים (פחות מ21), קרניות דקות (פחות מ500 מיקרון), צפי לשארית סטרומה דקיקה לאחר הניתוח (פחות מ300 מיקרון), (low residual stromal bed), אחוז רקמה מושפעת גבוה (percent tissue altered) (מעל 40%), טופוגרפיה\טומוגרפיה אירגולרית. כל אלו הם למעשה גורמי סיכון לאקטזיה, סיבוך נדיר מאוד שעלול להוביל להשתלת קרנית.
אינדיקציות נוספות לPRK הן עיניים שסובלות ממחלות של הפנים הקדמיות כמו epithelial basement membrane dystrophy או sub-epithelial infiltrates כאשר הרווח כאן הוא כפול מכיוון שניתן גם לתקן את השגיאה הרפרקטיבית וגם לטפל במחלה הבסיסית. בנוסף, מטופלים עם סיכון גבוה לקבל מכה לעין (כחלק מהתפקיד המקצועי שלהם או תחביב, למשל מתאגרף) רצוי שיימנעו מביצוע ניתוח מסוג LASIK או כל ניתוח עם מתלה מכיוון שעצם המכה יכול להזיז את המתלה מהמקום. בנוסף, מטופלים שסובלים מיובש בדרגה קלה-בינונית רצוי שיעברו ניתוח PRK ולא LASIK כאשר מטופלים עם דרגת יובש בינונית-חמורה רצוי שיימנעו באופן כללי מניתוח הסרת משקפיים בלייזר מבלי שאיזנו קודם כל את היובש שכן ייתכן החמרה לאחר הניתוח.
ניתן לקרוא עוד אודות פי.אר.קיי.

לאסק (LASEK\Laser Sub-Epithelial Keratomileusis)

לאסק (LASEK) הינו פרוצדורה שפחות בשימוש היום לעומת PRK. מדובר בשיטה דומה לPRK רק שבמקום להסיר את האפיתל לחלוטין, מזיזים אותו הצידה כמקשה אחת ובסוף מחזירים אותו למקום. תומכים בשיטה זו יגידו שזה מזרז את ההחלמה של הפנים הקדמיות של הקרנית ומפחית כאבים אך מספר מחקרים גדולים שבדקו נושא זה לא מצאו יתרון מובהק לשיטה זו על פני PRK ואף לפעמים חסרונות.

אפי-לאסיק (Epi-LASIK)

אפי-לאסיק (Epi-LASIK) הינה שיטה נוספת אשר פחות נפוצה היום. בשיטה זו מייצרים מתלה של אפיתל בלבד עם מיקרוקרטום מיוחד אשר מסוגל לחתוך שכבה מאוד דקיקה כך שהמתלה מורכב מאפיתל בלבד. בשל העלות הגבוהה של המיקרוקרטום והעובדה שלא הוכח כי שיטה זו מפחיתה כאבים או מזרזת החלמה (בהשוואה לPRK) שיטה זו לא תפסה בשוק ומעטים מבצעים אותה.

שיטות למלריות (Lamellar procedures)

השיטות הניתוחיות ששייכות לקבוצה זו של הסרת משקפיים בלייזר הן (מהכי נפוץ להכי פחות נפוץ): לאסיק (LASIK\Laser in situ keratomileusis, סמייל (SMILE\Small incision lenticule extraction), רילקס (ReLex\Refractive lenticule extraction) ופלקס (FLEx\femtosecond lenticule extraction).

לאסיק (LASIK)

שיטת הלאסיק (Laser in situ keratomileusis) הינה השיטה הנפוצה ביותר כעת בשל ההתאוששות המהירה וכאב מינימלי למטופלים. השיטה הזו משלבת שני שלבים: שלב ראשון של יצירת מתלה סטרומלי (stromal flap) או בעזרת מכשיר לייזר נוסף (femtosecond) או בעזרת סכין (microkeratome). שלב שני הפעלת לייזר excimer לצורך תיקון השגיאה הרפרקטיבית מתחת למתלה. היתרונות של השיטה הזו נובעים מכך שיש פגיעה מינימלית באפיתל של הקרנית ולכן אין צורך בהמתנה של מספר ימים עד הריפוי שלה. מטופלים חווים כאבים מינימליים לאחר הניתוח עם התאוששות מהירה. לכן, למי שאין קונטרה-אינדיקציה לביצוע ניתוח LASIK (מוזכרים מעלה בעמוד באזור של תיאור PRK) ככל הנראה שעדיף שיעבור LASIK מאשר PRK.
ניתן לקרוא עוד אודות לאסיק (LASIK).

סמייל (SMILE\Small incision lenticule extraction)

שיטת הסמייל (small incision lenticule extraction) היא שיטה חדשה יחסית שיצאה לשוק ב2009 וקיבלה אישור FDA ב2016 עבר מטופלים מיופיים (מינוס 1 עד מינוס 8) עם צילינדר פחות מ0.5 דיופטר ומעל גיל 22 עם רפרקציה יציבה מעל שנה.
בשיטה הזו משתמשים רק בלייזר מסוג femtosecond על מנת לבצע שני חתכים בעומק של הקרנית וליצור למעשה כפתור שניתן לשלוף דרך חתך קטן בקרנית. היתרונות של שיטה זו הם שאין פגיעה באפיתל של הקרנית מצד אחד ומצד שני אין למעשה צורך במתלה (עם כל החסרונות וסיבוכים שיכולים לנבוע ממתלה). תומכים בשיטה זו יגידו שהיא למעשה משלבת את היתרונות של PRK ושל LASIK אך היא עדיין יחסית חדשה ונמצאת בבדיקה של מחקרים קליניים.

ניתן לקרוא עוד אודות סמייל (SMILE).

איך יודעים למי מתאים ניתוח להסרת משקפיים בלייזר?

גיל המטופל (patient age)

בעבר, בגלל שרפרקציה יציבה (מספר במשקפיים) היה תנאי הכרחי לניתוח אלקטיבי רפרקטיבי, הגיל הצעיר המקובל ביותר היה 18-21 שנים והגיל הצעיר ביותר שאישר הFDA לטיפול בלייזר הוא 18 שנים. עם זאת, עם הקלות שבו ניתן לבצע טיפול חוזר, הגיל המינימלי שחלק מהמנתחים מרגישים איתו בנוח מגיע עד ל14 שנים! למרות שבני נוער, הם אכן קבוצת המטופלים שהכי כמהים לביצוע פרוצדורה להסרת משקפיים, משפחת המטופל והמטופל חייבים להבין שיש סיכוי מוגבר לצורך בניתוח חוזר (retreatment) ושיש צורך בסטרומה שארית של הקרנית (residual stromal bed) של לפחות 300 מיקרון, במיוחד בקבוצה זו על מנת להימנע מאקטזיה (ectasia). אין גבול לגיל הכי מבוגר שבו ניתן לבצע ניתוח לייזר להסרת משקפיים, אבל שלבים התחלתיים של קטרקט בעדשה הופכים לניתוח להחלפת עדשה (ניתוח קטרקט משולב השתלת עדשה תוך עינית) לאפשרות עדיפה.

שגיאה רפרקטיבית (גודל המספר במשקפיים) (refractive error)

כאשר מדובר במספרים קטנים, שמגיעים לפעמים אפילו עד ל0.5 דיופטר (חצי מספר), ניתן להציע למטופל ניתוח LASIK או פרוצדורה אחרת לפי בחירתו בעיקר. הבעיה היא במספרים הגדולים, שם ישנם ויכוחים לגביי עד איזה מספר ניתן להציע ניתוח לייזר להסרת משקפיים. רוב המנתחים יסכימו שהגבול העליון זה עד 10 דיופטר עבור מיופיה ועד 4 דיופטר עבור היפרופיה כתלות במטופל. שיפורים בטכנולוגיה אשר מכילים פרופילים של אבלצית (ablation profiles) כגון wavefront optimized או wavefront guided או topography guided מפחיתים את הסיכוי לאברציות אופטיות (optical aberrations) סנוורים (glare) והילות (halos) לאחר הניתוח. עם זאת, שימוש מוגזם בטכנולוגיה אשר עלול להוביל למבנה לא תקין של הקרנית אינו מומלץ, במיוחד לאור הימצאות של אפשרויות ניתוחיות נוספות כגון עדשות פאקיות (phakic IOLs). ניתן לטפל באסתיגמתיזם שמגיע עד ל5 דיופטר כאשר עבור מספרים יותר גדולים של צילינדר, עם עובי קרנית מספק, ניתן לטפל בסדרה של ניתוחים (staged treatment). במידה ויש חוסר התאמה בין רפרקציה סובייקטיבית, טופוגרפיה וקרטומטריה צריך לקחת בחשבון אסתיגמתיזם לנטיקולרית (lenticular astigmatism) ולהתאים את הטיפול לפי ממוצע משוקלל לפי שיקולים קליניים שונים עבור כל מקרה בנפרד.

עובי קרנית (corneal thickness)

טופוגרפיה תקינה של הקרנית הינו תנאי הכרחי לפני ביצוע ניתוח להסרת משקפיים בעזרת האקזיימר לייזר. אסור בשום פנים ואופן לבצע ניתוח LASIK בעיניים עם מאפיינים של קרטוקונוס התחלתי או pellucid marginal degeneration או אשר חשודים למחלות האלו. הסיבה לכך היא שעיניים עם המאפיינים האלו הם בסיכון מוגבר לאקטזיה לאחר הניתוח. ישנם שיטות דירוג שמאפשרות להעריך את הסיכון לאקטזיה לאחר ניתוח LASIK. אם ישנם ממצאים אירגולריים קלים בטופוגרפיה (למשל היתללות תחתונה קלה), ניתן להציע פרוצדורה של אבלציה של הפנים הקדמיות (surface ablation). בכל אופן, אם יש ספק, עדיף להימנע מניתוח קרניתי ועדיף לבצע ניתוח מבוסס השתלת עדשה.

קרטומטריה (keratometry)

הקרטומטריה חשובה מכיוון שמבצעים השטחה של הקרנית על מנתח לתקן מיופיה והיתללות של הקרנית על מנת לתקן היפרופיה. באופן כללי, רצוי שיהיה ערך מינימלי של 34 דיופטר וערך מקסימלי של 50 דיופטר לאחר הניתוח ואת זה חובה לחשב לפני הניתוח. מעבר לערכים הללו ייתכן דגרדציה של האיכות האופטית. ישנם שיטות טופוגרפיות מרובות אשר משתמשות בקרטומטריה של המיפוי על מנת לבצע סקרינינג לקרטוקונוס. דוגמא לשיטה קלאסית כזו היא הI-S ratio או inferior-superior ratio של Rabinowitz. שיטה זו מתארת יחס של 1.9 ומעלה כתואמים לקרטוקונוס וטווח של 1.4-1.9 כחשודים לקרטוקונוס.

גודל אישון (pupil size)

לא נמצאה קורלציה בין גודל האישון לבין תלונות סובייקטיביות של אברציות, סינוורים או הילות. עם זאת, מטופלים עם אישונים רחבים מאוד בתנאים מזופיים (7.5-8.0 מ"מ) ככל הנראה נמצאים בסיכון מוגבר לאברציות אופטיות. הFDA רשם גודל אישון רחב באור מעומעם כסימן אזהרה אפשרי נגד ביצוע LASIK ולכן חובה לדיין ממצא כזה אם מזהים אותו אצל מטופל. האלגוריתמים החדשים של המכשירי לייזר מייצרים פחות אברציות אופטיות מכיוון שישנו transition zones (מעבר בין אזור הטיפול לאזור שלא מטופל) טובים יותר עם קיעורים אספיריים (aspheric curves) ולכן גודל האישון הופך להיות פחות קריטי.

מה חשוב לשאול כל מטופל לפני שמבצעים ניתוח להסרת משקפיים בלייזר?

אנמנזה מפורטת של המטופל לפני ניתוח הוא חלק קריטי של התהליך כולל הסטוריה עינית מלאה. למטופלים עם רקע של הרפס עיני, פזילה, כפל ראייה, ניתוח רפרקציה קודם, עין יבשה או אי סבילות לעדשות יש סיכויים פחותים לניתוח רפרקטיבי מוצלח.

הרפס סימפלקס עיני (ocular herpes simplex virus)

ניסויים בבעלי חיים הדגימו שלייזר האקזיימר יכול לגרום להישנות של הרפס עיני. מבחינה קלינית, היו דיווחים על כך שLASIK, PRK ואפילו PTK הובילו להישנות של הרפס עיני. לכן, מנתחים מרובים ממליצים למטופלים עם רקע של הרפס עיני, אפילו אם איננו פעיל, להימנע מניתוח לאסיק או פי.אר.קיי. עם זאת, חלק מהמטופלים עם רקע של הרפס עיני יעדיפו בכל זאת לעבור את הניתוח מסיבות אישיות (צורך מקצועי למשל). ניתן במטופלים כאלו לשקול את הניתוח, אך חשוב להבהיר להם את הסיכון המוגבר לסיבוכים לאחר הניתוח ורצוי מאוד לשקול אצלם טיפול פרופילקטי אנטי-וירלי פומי לפני ואחרי הניתוח.

קרטוטומיה רדיאלית

מטופלים עם הסטוריה של פזילה בילדות פיתחו בעבר הישנות של הפזילה לאחר ניתוח LASIK. מטופלים שמרכיבים פריזמות במשקפיים שלהם צריכים להיות מודעים לעובדה כי ככל הנראה יזדקקו לפריזמות גם לאחר ניתוח להסרת משקפיים. מטופלים עם הסטוריה של פזילה עם העדפה לפיקסציה בעין הדומיננטי שלהם אולי לא יסתדרו עם מונוויז'ן (monovision) מכיוון שייתכן ויהיה להם קושי להחליף פיקסציה לעין הלא דומיננטי שלהם לצורך קריאה.

מטופלים מונואוקולריים (monocular patients)

רצוי להמליץ למטופלים עם ראייה ירודה באחת העיניים להימנע מניתוח אלקטיבי להסרת משקפיים. למרות שהסיכוי לסיבוך רציני הינו נמוך, הוא עדיין קיים. יש מנתחים שיגידו שבמידה והמטופל אומר שיכול לתפקד עם העין החלשה יותר בלבד (אמליופיה קלה), ניתן לשקול את הניתוח בכל זאת. מצד שני, ייתכנו מקרים בהם מטופלים עם ראייה ירודה מאוד בעין אחת בכל יתעקשו לעבור את הניתוח. במקרים הללו, במידה ויש הסכמה בשני הצדדים לבצע את הניתוח (מטופל ומטופל) חשוב מאוד שיהיה דיון מעמיק בסיכונים הכרוכים.

היווצרות קלואידים

למרות שפעם חשבו שהסטוריה של היווצרות קלואידים (keloid) בעור היה גורם סיכון להייז (haze) בקרנית לאחר אבלציה של הפנים הקדמיות של הקרנית, דיווחים מרובים הדגימו כי LASIK וPRK אינם מסכנים מטופלים עם הסטוריה של קלואידים.

עדשות מגע (contact lenses)

רצוי להזהיר מטופלים אשר מרכיבים עדשות קשות שנדרשים לפעמים שבועות עד חודשים עד שהקרנית חוזרת לצורתה התקינה ולכן ייתכן ויזדקקו לבדיקות חוזרות (עד שמוכח כי יציבים) על מנת לקבוע אם אכן מתאימים לניתוח הסרת משקפיים בלייזר. ישנם מחקרים אשר הדגימו בצורה ברורה ביותר שמטופלים עם יובש בעיניים לפני הניתוח נמצאים בסיכון מוגבר בהחמרה ביובש לאחר ניתוח לאסיק.

פרסביופיה (presbyopia) – צורך במשקפיים לקריאה

מטופלים פרסביופיים (זקוקים למשקפי קריאה) צריכים לעבור תשאול והערכה לבדוק אם מתאימים למונוויז'ן. מכיוון שחלק מהמטופלים אינם מסוגלים להסתגל למונוויז'ן, חשוב, לוודא מול המטופל כי בעבר הסתדרו עם מונוויז'ן או לתת להם הזדמנות לנסות על עצמם עדשות מגע לבדיקת היתכנות מונוויז'ן לבדוק שאכן מסוגלים להסתגל.

הריון והסרת משקפיים בלייזר

יש להזהיר מטופלים בהריון או לאחר לידה או אשר עוד מניקים, כי אצלם, ניתוח להסרת משקפיים עלול להוביל לתוצאות תת-אופטימליות.

השתתפות בפעילות גופנית עם סיכון מוגבר

מטופלים אשר משתתפים בפעילויות גופניות עם סיכון מוגבר לחבלה לאזור העין כגון אומנויות לחימה (קרטה, אגרוף, ג'ודו וכו), ספורט אתגרי או כל פעילות אחרת עם סיכון מוגבר לחבלה לאזור העין נמצאים בסיכון גבוה יותר לדיסלוקציה של הפלאפ (flap dislocation) לאחר ניתוח לאסיק. ולכן, ניתן לשקול ניתוח לייזר עם אבלציה של הפנים הקדמיות (surface ablation procedure) כגון PRK במטופלים כאלו.

תרופות

ישנו מגוון רחב של תרופות אשר עלולים להשפיע על תוצאות לאחר ניתוח רפרקציה. למשל, רקוטן (טיפול לחצ'קונים) יכול להוביל ליובש קשה של העיניים במשך תקופה ארוכה. לכן, יש להימנע מניתוח הסרת משקפיים במטופלים כאלו כל עוד מטופלים בתרופה זו ואף להמתין פרק זמן לאחר הפסקת התרופה על מנת לאפשר ליובש לחלוף.

מצבים רפואיים

ישנם מצבים רפואיים סיסטמיים שיכולים להשפיע על ריפוי לאחר הניתוח. סכרת, מצבים של דיכוי חיסוני כגון HIV ומצבים של מחלות אוטואימוניות כגון לופוס עלולים כולם לפגוע בתוצאות של הניתוח מכיוון שמצבים אלו משנים את הליך ריפוי הפצעים בגוף. עם זאת, לאחרונה דווח במספר מחקרים, הצלחה של ניתוחי LASIK במטופלים עם מחלות אוטואימוניות ולכן, במידה והם יציבים לחלוטין מבחינת מחלת הבסיס שלהם ללא ביטוי עיני והוסבר להם על כך שיש סיכוי מוגבר, ניתן בכל זאת לשקול ניתוח.

שתפו דף זה ברשתות החברתיות