השתלת קרנית DMEK

מה זה DMEK?

השתלת קרנית מסוג DMEK, קיצור ל Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty הינו הליך השתלת קרנית בעובי חלקי שכולל הסרה סלקטיבית של ממברנת דצמט ואנדותל, ואחריו השתלת אנדותל קרנית התורם וממברנת דצמט ללא רקמת סטרומה נוספת מהתורם.

איך התפתח הDMEK?

בשני העשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית בטכניקות השתלת קרנית. הטיפול בבצקת בקרנית כתוצאה מתפקוד לקוי של האנדותל התפתח מהשתלת קרנית בעובי מלא
להחלפת השכבה הפגומה בלבד. השינוי הזה מקרטופלסטיקה חודרת לניתוח למלרלי אחורי הורידה את שיעור הדחייה לאחר הקרטופלסטיקה ומשמר את המבנה שלמות העין. ישנן שתי טכניקות השתלת קרנית חלקית אחורית נפוצות כיום והן DSAEK ו DMEK.

בשנת 2006 דיווח מייקל טאפין על שימוש בקנולות ייעודיות להעברת דיסקים של שכבת אנדותל וממברנת דצמט בקוטר 7.5 מ”מ אשר הוצמדו לסטרומה החשופה של הקרנית של המקבל באמצעות אוויר המוזרק ללשכה הקדמית. בצקת הקרנית השתפרה בשלושת המקרים שדווחו באמצעות הליך זה אשר כונה True Endothelial Cell Transplantation. במקביל, הציג גריט מלס רעיון דומה אשר כינה DMEK, הליך אשר מאוחר יותר אומץ באופן נרחב על ידי מנתחי הקרנית ברחבי העולם.

מתי עושים DMEK (אינדיקציות)?

האינדיקציות ל- DMEK דומות לאלה של DSAEK וכוללות ניוון אנדותליאלי (כגון ניוון קרנית על שם Fuchs ו ניוון קרנית פולימורופית אחורית), קרטופתיה בולוסית פסאודופקית (PBK), תסמונת ICE וגורמים אחרים להפרעה בתפקוד האנדותל של הקרנית.

מה היתרונות של DMEK?

היתרון הכי משמעותי של DMEK הוא השיקום הראייתי המהיר. יתרך מכך, ישנו את השיקום הראייתי המהיר ביותר לעומת כל טכניקת קרטופלסטיקה עד כה. חדות הראייה הסופית יכולה להיות יוצאת מן הכלל בגלל השפעות ממשק אופטיות מינימליות. מכיוון שמושתל פחות רקמה (פחות מ20 מיקרון). בנוסף, כתוצאה מכמות רקמה מזערית, קיים סיכון נמוך יותר לדחיית שתל שתל ופחות תלות ארוכת טווח בסטרואידים מקומיים בהשוואה לסוגים אחרים של קרטופלסטיקה. ניתן לשקול הפסקת סטרואידים מקומיים שנה לאחר ההליך או מעבר לסטרואיד חלש יותר במיוחד עבור חולים עם לחץ תוך עיני מוגבר.

מה החסרונות של DMEK?

בגלל העובי הדק, השבריריות ותכונות הגלילה האופייניות לו (כאשר האנדותל פונה כלפי חוץ), רקמת התורם יכולה להיות קשה להתמודד ולתרום לקשיים טכניים במהלך הניתוח. יש לניתוח זה עקומת לימוד ונדרש ניסיון ומיומנות על מנת לבצע אותו. בנוסף, גם בידיים מיומנות, קיים סיכון גבוה יותר להיפרדות השתל בהשוואה ל- DSAEK, ולעיתים נדרש הליך של הזרקת בועה בשבועות הראשונים לאחר הניתוח (בין 5 ל25% מהמקרים וזה למעשה נחשב חלק מהניתוח).

מהם השלבים של ניתוח השתלת קרנית DMEK?

1. מייצרים 2 עד 4 חתכים קטנים בקרנית (פחות מ1 מ”מ) וחתך ראשי בגודל 2.4 עד 3.0 מ”מ
2. ממלאים את הלשכה הקדמית בג’ל ויסקואלסטי
3. יוצרים אירידוטומיה היקפית תחתונה באמצעות מחט 30 או וו סינסקי הפוך על מנת למנוע חסימת אישונים (יש כאלו שמדלגים על שלב זה ויש כאלו המבצעים כמה שבועות לפני הניתוח)
4. מסמנים את אפיתל הקרנית של הנמען עם טבעת עגולה מעט גדולה יותר מקוטר השתל המתוכנן כדי ליצור תבנית לקילוף ממברנת הדצמט של המקבל
5. סימון (scoring) ממברנת הדצמט של המקבל בצורה היקפית באמצעות סינסקי הפוך, ואז לקלף את ממברנת הדצמט מהסטרומה שמעליה
6. הסרה של החומר הויסקואלסטי באמצעות איריגציה ושאיפה
7. הזרקה של מיוקול כדי לכווץ את האישון וBSS כדי לנרמל את הלחץ
8. הכנסת קצה צינור הזכוכית לחתך הקרנית הראשי והזרקת את רקמת התורם ללשכה הקדמית
9. שחרור נוזל מהחתכים הקטנים בקרנית לרדד את הלשכה הקדמית
10. טופחים בעדינות על פני הקרנית עד שהשתל ממוקם כראוי ופורסים אותו
11. מזריקים אוויר או גז מסוג SF6 ללשכה הקדמית על מנת להצמיד אותו לסטרומה של המקבל
12. תופרים את החתך הראשי עם תפר ניילון 10-0 (לא חייבים אם הוא לא דולף בסוף הניתוח
13. מקפידים שהמטופל שוכב אפרקדן עם הפנים כלפיי במשך שעתיים ובודקים את המטופל כשעתיים לאחר הניתוח לוודא שאין פחות מדיי או יותר מדיי אוויר\גז בלשכה הקדמית

• 

• 

• 

• 

מה הטיפול לאחר ניתוח DMEK?

הניתוח מחייב ביקורים תכופים אצל הרופא. מקובל לבדוק שעתיים לאחר הניתוח, יום, שבוע, שבועיים חודש, שלושה חודשים ושנה לאחר הניתוח. לאחר הניתוח מקבלים טיפות אנטיביוטיקה וסטרואידים. את האנטיביוטיקה מפסיקים שבוע לאחר הניתוח (או עד שהאפיתל של המטופל מחלים). בימים הראשונים של הניתוח יש צורך לשכב אפרקדן על הגב ברוב שעות היום (48-72 שעות הראשונות). טיפות סטרואידים ממשיכים במינון מלא בחודש הראשון לאחר הניתוח ולאחר מכן יורדים בהדרגה כל חודש. מומלץ להמשיך במינון נמוך של טיפות סטרואידים עד שנה לאחר הניתוח לפחות. לאחר מכן ניתן לשקול להפסיק את הסטרואידים או לעבור לסטרואיד חלש יותר. חשוב במהלך הביקורים האלו לעקוב אחרי הלחץ התוך עיני של המטופל ולוודא כי אין תגובה לסטרואידים המוביל לעלייה בלחץ התוך עיני. כאמור בשבועות הראשונים לאחר הניתוח כ5 עד 25% מהמטופלים יזדקקו להזרקה חוזרת של אוויר ללשכה הקדמית ולפעמים יותר מפעם אחת.

מהם הסיבוכים של ניתוח DMEK?

הסיבוך הנפוץ ביותר של ניתוח השתלת קרנית DMEK הוא היפרדות השתל המחייב הזרקה חוזרת של בועת אוויר (5-25%). למעשה, לא ממש מדובר בסיבוך אלא בחלק מהניתוח מכיוון שמדובר בתופעה די נפוצה.

כשל ראשוני מהשתל. מסיבה שלא תמיד ידועה, ב1-5% מהמטופלים לא תהיה התבהרות (ירידה בבצקת) של הקרנית לאחר הניתוח. מצב כזה מכונה כשל ראשוני של השתל (primary graft failure). במצב כזה ניתן לחזור על הניתוח DMEK או לעבור לשיטה ניתוחית אחרת כגון DSAEK או PKP.

דחיית שתל. דחיית שתל יכולה להתרחש בכל זמן נתון לאחר ההשתלת קרנית. לרוב החל ממספר חודשים עד מספר שנים לאחר הניתוח. ניתן להפחית את הסיכויים לחוות דחיית שתל על ידי ירידה הדרגתית בטיפות סטרואידים לאחר הניתוח ושימוש ממושך בהם במינון נמוך. במידה ויש דחיית שתל מעלים את המינון וחוזק של הסטרואידים באופן זמני עד אשר משתלטים על הדחייה. לפעמים יש צורך בשילוב טיפולים נוספים על מנת להתגבר על הדחייה. במידה ומטפלים בדחיית שתל מאוחר יותר זה עלול להוביל לכשל משני של השתל וצורך בניתוח חוזר.

זיהומים. בפחות מ0.1% מהמקרים ייתכן זיהום חיידקי\פטרייתי תוך עיני או זיהום בקרנית לאחר ניתוח DMEK. על מנת למנוע מצב כזה הניתוח מתבצע במצב סטרילי לחלוטין ומטפלים בטיפות אנטיביוטיות בשבוע הראשון לאחר הניתוח או עד סגירת האפיתל של הקרנית. בנוסף, יש סיכון לאקטיבציה של מחלת הרפס לאחר השתלת DMEK אשר יכול להתייצג כמו דחיית שתל. לכן, במידה ויש תמונה קלינית של דחיית שתל שאיננה מגיבה לסטרואידים, צריך לקחת בחשבון אקטיבציה של הרפס או תהליך זיהומי אחר תוך עיני.

עלייה בלחץ התוך עיני. כאמור, לרוב בתגובה לשימוש הממושך בסטרואידים. הטיפול לרוב הוא שילוב של הורדת מינון הסטרואידים והוספת טיפול להורדת הלחץ התוך עיני. ניתן לתת תחליף אנטי דלקתי אחר שאינו מעלה לחץ תוך עיני בכל זאת כדי למנוע דחיית שתל במצבים כאלו.

מתי רואים טוב לאחר ניתוח DMEK?

בימים הראשונים לאחר הניתוח הראייה מאוד מטושטשת מכיוון שישנה בועת אוויר בלשכה הקדמית שמצמידה את השתל למקום ומכסה את האישון כך שהראייה מאוד מטושטשת. בנוסף, לרוב נדרשים כמה ימים\שבועות עד שהבצקת בקרנית נספגת והקרנית מתחילה להשתקף. במקביל, במידה והיה צורך בהורדת האפיתל של הקרנית במהלך הניתוח נדרש בין שבוע-לשבועיים לריפוי של אפיתל הקרנית. במידה ויש היפרדות של השתל (כפי שקורה ב5-25% מהמקרים) אז יש צורך בהזרקה נוספת של אוויר ללשכה הקדמית מה שמאט את ההתאוששות הראייתית. לרוב, כחודש עד שלושה חודשים לאחר שהשתל צמוד לחלוטין ניתן לבצע עדכון במשקפיים על מנת להבין איזה חדות ראייה הושגה. לצורך השוואה, לאחר ניתוח PKP נדרשת תקופת החלמה של מעל שנה על מנת להבין איזה חדות ראייה הושגה.