השתלת קרנית

השתלת קרנית, היא הליך כירורגי בו מוחלפת קרנית פגומה או חולה ברקמת קרנית שנתרמה (השתל). כאשר מחליפים את כל הקרנית היא מכונה קרטופלסטיקה חודרת (Penetrating Keratoplasty) וכאשר רק חלק מהקרנית מוחלפת היא מכונה קרטופלסטיקה למלרית (Lamellar Keratoplasty). קרטופלסטיקה פירושה פשוט ניתוח לקרנית. השתל נלקח מאדם שנפטר לאחרונה ללא מחלות עיניות ידועות או גורמים אחרים העלולים להשפיע על סיכויי ההישרדות של הרקמה שנתרמה או על בריאותו של המקבל.

הקרנית היא החלק הקדמי השקוף של העין המכסה את הקשתית, האישון והלשכה הקדמית. ההליך הכירורגי מבוצע על ידי רופאי עיניים אשר מומחים בהשתלות קרנית ולעתים קרובות נעשה על בסיס אשפוז בישראל, אם כן בצפון אמריקה מדובר בפרוצדורה שמבצעים באשפוז יום. תורמים יכולים להיות בכל גיל אם כי לרוב מקובל לפחות גיל של שנתיים, ואין הגבלה לאחר מכן (שמעון פרס תרם את הקרניות שלו לאחר שנפטר). השתלת הקרנית מתבצעת כאשר טיפול לא פולשני כגון תרופות או ניתוחים פחות פולשנים (כמו צילוב קרנית בקרטוקונוס) אינם יכולים לרפא את הקרנית באופן מספק.

רקע היסטורי

השתלת הקרנית הראשונה בוצעה בשנת 1905 על ידי אדוארד זירם (מרפאת העיניים של אולומוק, כיום צ’כיה), והפכה אותה לאחד מהסוגים הראשונים של ניתוחי השתלות של איבר כלשהו שבוצעו בהצלחה. ניסיונותיו של מנתח עיניים הרוסי ולדימיר פילאטוב להשתלת קרנית החלו בניסיון הראשון בשנת 1912 ונמשכו, והשתפרו בהדרגה עד שב- 6 במאי 1931 הוא השתיל קרנית בהצלחה לחולה באמצעות רקמת קרנית מאדם שנפטר. הוא דיווח באופן נרחב על השתלה נוספת בשנת 1936, ושיתף את הטכניקה שלו בפירוט מלא. בשנת 1936, קסטרובייחו ביצע השתלה ראשונה במקרה מתקדם של קרטוקונוס, והשיג שיפור משמעותי בראיית המטופל.

טיודור תומאס, מורה קליני של בית הספר הלאומי לרפואה וולשית, הגה את הרעיון של מערכת תורמים להשתלות קרנית ובנק איסט גרינסטד הוקם בשנת 1955. ההתקדמות בהפעלת מיקרוסקופים איפשרה למנתחים לנתח עם מבט מוגדל יותר ואילו ההתקדמות במדע החומרים אפשרה להם להשתמש בתפרים עדינים יותר משיער אנושי.

מה שהביא להצלחה של השתלות קרנית היה הקמת בנקים לעיניים. מדובר בארגונים הממוקמים ברחבי העולם כדי לתאם את חלוקת הקרניות הנתרמות למנתחים, כמו גם לספק עיניים למחקר. בישראל, נכון ל2020, אין בנק עיניים מרכזי אחד בכל הארץ ורוב בתי החולים מספקים את הקרניות לעצמם כאשר ישנו גם לעתים שיתופי פעולה בין בתי החולים השונים.

אינדיקציה להשתלת קרנית

אינדיקציות כלליות להשתלת קרנית יכולות להיות מסווגות ל4 קטגוריות:

אופטי: לשיפור חדות הראייה על ידי החלפת הלא בריאה\תקינה ברקמת תורם בריאה. האינדיקציה השכיחה ביותר בקטגוריה זו היא קרטופתיה בולוסית פסאודופקית (Pseudophakic bullous keratopathy), ואחריה קרטוקונוס (keratoconus), דיסטרופיה על שם פוקס, והצטלקות עקב קרטיטיס וטראומה.
טקטוני: לשמר את האנטומיה התקינה של הקרנית ושלמותה בקרב חולים עם הידקקות הסטרומה או לאחר ניקוב הקרנית לאחר פצע חודר.
טיפולי (תרפואיטי): להסרת רקמת קרנית מודלקת\מזוהמת שאינה מגיבה לטיפול על ידי טיפול שמרני כגון אנטיביוטיקה או טיפול אנטי-דלקתי או טיפול אנטי-ויראלי.
קוסמטי: לשיפור המראה של חולים עם צלקות\עכירויות בקרנית (מדובר במיעוט המקרים בגלל הסיכונים בהשתלת קרנית ובגלל חסר רקמות).

סוגים של השתלת קרנית

השתלת קרנית בעובי מלא: קרטופלסטיקה חודרת (Penetrating Keratoplasty). ניתוח שבו מסירים את כל השכבות של הקרנית ממטופל ומשתילים במקום את כל השכבות מהקרנית של תורם. כיום סוג זה של השתלת קרנית הולך ופוחת מכיוון שישנם היום השתלות קרנית בעובי חלקי אשר בעלי סיכונים נמוכים יותר ובאינדיקציות הנכונות מביאות לתוצאות חדות ראייה טובות יותר. כיום האינדיקציות העיקריות לקרטופלסטיקה חודרת הן: צלקות מרכזיות בקרנית בעובי מלא כתוצאה מטראומה או זיהומים, מחלות ניווניות של הקרנית המערבות את כל השכבות, פציעות כימיות קשות של הקרנית, השתלת קרנית חוזרת, וחוסר הצלחה בביצוע השתלת קרנית למלרית קדמית כגון DALK.

השתלת קרנית בעובי מלא - Penetrating Keratoplasty

השתלת קרנית חלקית: ישנם מספר סוגים של השתלות קרנית נפוצות הכוללות השתלות קרנית חלקיות אנדותליאליות כגון DMEK ו DSAEK. ישנם גם השתלות קרנית חלקיות קדמיות כגון DALK (יותר נפוץ ועליו נפרט) ו SALK (פחות נפוץ ונזכיר בקצרה).

השתלת קרנית DMEK: מדובר בהשתלת קרנית חלקית המתקדם ביותר (נכון לשנת 2020). ראשי התיבות הם קיצור ל Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. בניתוח הזה מסירים את שכבת האנדותל ממברנת דצמט מהמטופל ומחליפים באותן השכבות מתורם שנפטר. האינדיקציות העיקריות לניתוח הזה היום הם קרטופתיה בולוזית פסוידופקית ודיסטרופיה על שם פוקס. לניתוח זה התאוששות מהירה יותר של חדות ראייה, חדות ראייה סופית טובה יותר וסיכויים פחותים לדחיית שתל בהשוואה לDSAEK. עם זאת, מדובר בפרוצדורה שהיא קשה יותר טכנית לביצוע ואיננה מתאימה לעיניים מורכבות (עיניים ארוכות, עיניים אחרי ויטרקטומיה, עיניים ללא עדשה (אפאקיות) או עם פגם גדול בקשתית (אניאירידיה)). בנוסף, יש אחוז גדול יותר של צורך ב Rebubbling (מילוי הלשכה הקדמית באוויר) לאחר הניתוח בהשוואה לDSAEK.

השתלת קרנית DMEK

השתלת קרנית DSAEK: מדובר בהשתלת קרנית חלקית אחורית כאשר ראשי התיבות הם קיצור של Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty. בניתוח הזה מסירים את שכבת האנדותל וממברנת דצמט מהמטופל ומחליפים באנדותל, ממברנה דצמט וקצת סטרומה אחורית מרקמת התורם. במידה ועובי הסטרומה שנלקח מהתורם הוא מתחת ל100 מיקרון אז זה נקרא Ultra thin DSAEK. במידה ופחות מ60 מיקרון אז זה נקרא nano thin DSAEK. האינדיקציות לניתוח זה זהים לאלו של DMEK וכאשר מדובר בעין מורכבת מאוד כפי שהוזכר מעלה, עדיף לבצע DSAEK מאשר DMEK. מדובר בפרוצדורה עם סיכויים נמוכים יותר לסיבוכים כולל דחייה שתל בהשוואה לקרטופלסטיקה חודרת.

השתלת קרנית DALK: מדובר בהשתלת קרנית חלקית קדמית כאשר ראשי התיבות הם קיצור של Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. בניתוח הזה מסירים את כל השכבות של הקרנית פרט לאנדותל, ממברנת דצמט ושכבת Dua (החלק הכי אחורי של הסטרומה) ומחליפים ברקמת תורם שהוסרה ממנה שכבת האנדותל וממברנת דצמט. האינדיקציות העיקריות לניתוח זה הם קרטוקונוס וצלקות בקרנית שאינן בעובי מלא. מדובר בפרודצורה עם סיכויים נמוכים יותר לסיבוכים הכרוכים בשלב ה Open Sky של קרטופלסטיקה חודרת וסיכויי דחייה נמוכים יותר גם.

השתלת קרנית SALK: מדובר בהשתלת קרנית קדמית כאשר ראשי התיבות הם קיצור של Superficial Anterior Lamellar Keratoplasty. בניתוח זה מסירים רק חלק מהסטרומה הקדמית ומחליפים ברקמה דומה מתורם. האינדיקציה העיקרית היא צלקת מאוד שטחית. מדובר בפרוצדורה שאיננה מבוצעת הרבה היום.

השתלת קרנית מלאכותית

קרטופרוסטזה של בוסטון – Boston Keratoprosthesis

בוסטון Kpro סוג 1 – פלטה אחורית של טיטניום: קרטופרוסטזה של בוסטון היא הקרנית הסינתטית הנפוצה ביותר עד כה עם למעלה מ 900- פרוצדורות שבוצעו ברחבי העולם בשנת 2008. ה- KPro של בוסטון פותח בבית החולים לרפואת עיניים ואוזניים בהנהגתו של ד”ר קלייס דוהלמן.

אלפא-קור – AlphaCor: במקרים בהם היו מספר כשלים בשתל או שהסיכון לקרטופלסטיקה הוא גבוה, קרניות סינטטיות יכולות להחליף בהצלחה את קרניות התורם. מכשיר כזה מכיל חצאית היקפית ואזור מרכזי שקוף. שני חלקים אלה מחוברים ברמה המולקולרית על ידי רשת פולימרים חודרנית, העשויה מפולי 2-הידרוקסיאתיל-מתקרילט (pHEMA). האלפא-קור הוא סוג של קרנית סינטטית שאושרה על ידי ה- FDA האמריקאי בקוטר 7.0 מ”מ ובעובי 0.5 מ”מ. היתרונות העיקריים של קרניות סינטטיות הן בכך שהם תואמים ביולוגית, והרשת בין החלקים למכשיר מונעת סיבוכים שעלולים להיווצר בממשק שלהם. ההסתברות להישרדות השתל במחקר גדול אחד נאמד סביב 60% במעקב של שנתיים.

אוסטאו-אודונטו-קרטופרוסטזה – Osteo-Odonto-Keratoprosthesis – OOKP: בהליך כירורגי רב-שלבי נדיר ומורכב ביותר, המופעל על מנת לסייע למטופלים המורכבים ביותר, יש שימוש בחלק מהשכבות של השן של המטופל והשתלתו לעין המטופל עם עדשה מלאכותית המותקנת בתוק רקמת השן.

סיכונים של השתלת קרנית

הסיכונים דומים להליכים תוך עיניים אחרים, אך בנוסף כוללים דחיית שתל (לכל החיים), היפרדות של שתל למלרי\חלקי וכשל ראשוני או משני של השתל. לרוב יש צורך בשימוש בטיפול טופיקלי (בטיפות) בלבד על מנת למנוע ולטפל בדחיית שתל. עם זאת, השימוש בתרופות אימונוסופרסיביות אחרות הכוללות ציקלוספורין A, טאקרולימוס, מיקופנולט מופטיל, סירולימוס למניעת דחיית שתל גובר אך אין מספיק ראיות לוודא איזה טיפול מדכא חיסון טוב יותר. בסקירת ספרות שכללה עדויות באיכות נמוכה עד בינונית, נמצאו תופעות לוואי שכיחות עם טיפול סיסטמי במיקופנולט מופטיל, אך פחות שכיחה בטיפולים מקומיים כגון ציקלוספורין A וטאקרולימוס.

קיים גם סיכון לזיהום. מכיוון שלקרנית אין כלי דם (היא מפיקה את החומרים הנדרשים לה מהנוזל בלשכה הקדמית ומפס הדמעות) היא מחלימה לאט הרבה יותר מאשר חתך בעור. בזמן שהפצע מחלים, ייתכן שהוא עלול להידבק במיקרואורגניזמים שונים. סיכון זה ממוזער על ידי טיפול מונע באנטיביוטיקה (באמצעות טיפות עיניים אנטיביוטיות, גם כאשר אין זיהום) בתקופה המיידית לאחר הניתוח.

קיים סיכון לדחיית קרנית, המתרחשת בכ -10% מהמקרים. כישלון השתל יכול להתרחש בכל עת לאחר השתלת הקרנית, אפילו שנים או עשרות שנים לאחר מכן. הסיבות יכולות להיות שונות, אם כי זה בדרך כלל בגלל אי ספיקה אנדותליאלית של השתל לאורך השנים, זיהום בשתל, טראומה או חזרה של המחלה הבסיסית.

שתפו דף זה ברשתות החברתיות