Пересадка роговицы — это хирургическая процедура, при которой повреждённая или больная роговица заменяется донорской тканью роговицы (трансплантатом). Когда заменяется вся роговица, это называется проникающей кератопластикой, а когда только часть роговицы — послойной кератопластикой. Кератопластика означает просто операцию на роговице. Трансплантат берётся у недавно умершего человека без известных глазных заболеваний или иных факторов, способных повлиять на шансы выживания донорской ткани или на здоровье реципиента.
Новости и статьи в области пересадки роговицы
Пересадка роговицы DMEK
20 октября 2020Что такое DMEK? Пересадка роговицы типа DMEK, сокращение от эндотелиальной кератопластики мембраны Десцемета, — это процедура частичной пересадки роговицы, включающая избирательное удаление мембраны Десцемета и эндотелия с последующей пересадкой эндотелия роговицы
Риски пересадки роговицы
18 декабря 2021Для пересадки роговицы существуют различные потенциальные риски и осложнения в зависимости от типа операции, опыта хирурга, сложности глаза и системного фона пациента. Кроме того, при любом типе операции есть осложнения, которые могут возникнуть во время операции
Стоимость пересадки роговицы
10 февраля 2022Действительно ли существует стоимость пересадки роговицы? Если процедура выполняется в государственной больнице, то стоимость пересадки роговицы нулевая (стоимость пересадки роговицы в государственной больнице: 0 шекелей для пациента).
Частичная пересадка роговицы
6 декабря 2021Хирургические варианты частичной по толщине пересадки роговицы. В некоторых случаях может не потребоваться проводить пересадку роговицы полной толщины для лечения болезни или повреждения роговицы. Часть пациентов может пройти пересадку роговицы
Искусственная пересадка роговицы
4 декабря 2021Предыстория искусственной пересадки роговицы. Искусственная пересадка роговицы основана на использовании трансплантата роговицы, изготовленного, по крайней мере частично, из синтетического сырья, призванного дать оптическое, структурное и функциональное решение пациентам, которые страдают
Роговица — это прозрачная передняя часть глаза, покрывающая радужку, зрачок и переднюю камеру. Хирургическая процедура выполняется офтальмологами, специализирующимися на пересадке роговицы, и часто проводится в условиях стационара в Израиле, тогда как в Северной Америке это процедура однодневной хирургии. Донорами могут быть люди любого возраста, хотя обычно принято не менее двух лет, и нет ограничения после этого (Шимон Перес пожертвовал свои роговицы после смерти). Пересадка роговицы выполняется, когда неинвазивное лечение, такое как медикаменты или менее инвазивные операции (например, кросслинкинг роговицы при кератоконусе), не может достаточно вылечить роговицу.
Историческая справка
Первая пересадка роговицы была выполнена в 1905 году Эдуардом Цирмом (глазная клиника Оломоуца, ныне Чехия) и сделала её одним из первых типов операций по пересадке какого-либо органа, выполненных успешно. Попытки российского офтальмолога Владимира Филатова пересадить роговицу начались с первой попытки в 1912 году и продолжались, постепенно улучшаясь, пока 6 мая 1931 года он успешно не пересадил роговицу пациенту, используя роговичную ткань умершего человека. Он подробно сообщил о ещё одной пересадке в 1936 году и поделился своей методикой во всех деталях. В 1936 году Кастровьехо выполнил первую пересадку при запущенном случае кератоконуса, добившись значительного улучшения зрения пациента.
Тюдор Томас, клинический преподаватель Уэльской национальной школы медицины, предложил идею системы доноров для пересадки роговицы, и банк Ист-Гринстед был основан в 1955 году. Прогресс в применении микроскопов позволил хирургам оперировать с бо́льшим увеличением, а прогресс в материаловедении позволил им использовать швы тоньше человеческого волоса.
Что привело к успеху пересадок роговицы — это создание глазных банков. Это организации, расположенные по всему миру для координации распределения донорских роговиц между хирургами, а также для обеспечения глаз для исследований. В Израиле по состоянию на 2020 год нет единого центрального глазного банка на всю страну, и большинство больниц обеспечивают роговицы себе сами, при этом иногда существует сотрудничество между разными больницами.
Показания к пересадке роговицы
Общие показания к пересадке роговицы можно классифицировать на 4 категории:
Оптическое: для улучшения остроты зрения путём замены нездоровой/аномальной ткани здоровой донорской тканью. Наиболее частое показание в этой категории — псевдофакичная буллёзная кератопатия, за ней следуют кератоконус, дистрофия Фукса и рубцевание вследствие кератита и травмы.
Тектоническое: для сохранения нормальной анатомии роговицы и её целостности у пациентов с истончением стромы или после перфорации роговицы вследствие проникающего ранения.
Лечебное (терапевтическое): для удаления воспалённой/инфицированной роговичной ткани, не отвечающей на лечение консервативной терапией, такой как антибиотики, противовоспалительное или противовирусное лечение.
Косметическое: для улучшения внешнего вида пациентов с рубцами/помутнениями роговицы (это меньшинство случаев из-за рисков пересадки роговицы и нехватки тканей).
Типы пересадки роговицы
Пересадка роговицы полной толщины: проникающая кератопластика. Операция, при которой удаляют все слои роговицы пациента и пересаживают на их место все слои роговицы донора. Сегодня этот тип пересадки роговицы становится всё реже, поскольку существуют пересадки роговицы частичной толщины с меньшими рисками, которые при правильных показаниях дают лучшие результаты остроты зрения. Сегодня основные показания к проникающей кератопластике: центральные рубцы роговицы полной толщины вследствие травмы или инфекций, дегенеративные заболевания роговицы, затрагивающие все слои, тяжёлые химические повреждения роговицы, повторная пересадка роговицы и неудача выполнения передней послойной кератопластики, такой как DALK.
Частичная пересадка роговицы: существует несколько распространённых типов пересадок роговицы, включая частичные эндотелиальные пересадки роговицы, такие как DMEK и DSAEK. Существуют также передние частичные пересадки роговицы, такие как DALK (более распространённая, о ней расскажем подробнее) и SALK (менее распространённая, упомянем кратко).
Пересадка роговицы DMEK: это наиболее продвинутая частичная пересадка роговицы (по состоянию на 2020 год). Аббревиатура — сокращение от эндотелиальной кератопластики мембраны Десцемета. В этой операции удаляют слой эндотелия и мембрану Десцемета у пациента и заменяют теми же слоями от умершего донора. Основные показания к этой операции сегодня — псевдофакичная буллёзная кератопатия и дистрофия Фукса. У этой операции более быстрое восстановление остроты зрения, лучшая итоговая острота зрения и меньшая вероятность отторжения трансплантата по сравнению с DSAEK. Тем не менее, это технически более сложная в исполнении процедура, и она не подходит для сложных глаз (длинные глаза, глаза после витрэктомии, глаза без хрусталика (афакичные) или с большим дефектом радужки (аниридия)). Кроме того, выше доля потребности в повторном введении пузыря (заполнение передней камеры воздухом) после операции по сравнению с DSAEK.
Пересадка роговицы DSAEK: это задняя частичная пересадка роговицы, аббревиатура — сокращение от автоматизированной эндотелиальной кератопластики с удалением мембраны Десцемета. В этой операции удаляют слой эндотелия и мембрану Десцемета у пациента и заменяют эндотелием, мембраной Десцемета и небольшим количеством задней стромы из донорской ткани. Если толщина стромы, взятой у донора, менее 100 микрон, это называется ультратонкий DSAEK. Если менее 60 микрон — нанотонкий DSAEK. Показания к этой операции идентичны показаниям DMEK, и когда глаз очень сложный, как упомянуто выше, предпочтительнее выполнять DSAEK, чем DMEK. Это процедура с меньшей вероятностью осложнений, включая отторжение трансплантата, по сравнению с проникающей кератопластикой.
Пересадка роговицы DALK: это передняя частичная пересадка роговицы, аббревиатура — сокращение от глубокой передней послойной кератопластики. В этой операции удаляют все слои роговицы, кроме эндотелия, мембраны Десцемета и слоя Дуа (самая задняя часть стромы), и заменяют донорской тканью, из которой удалены слой эндотелия и мембрана Десцемета. Основные показания к этой операции — кератоконус и рубцы роговицы неполной толщины. Это процедура с меньшей вероятностью осложнений, связанных с этапом открытого неба проникающей кератопластики, и с меньшей вероятностью отторжения.
Пересадка роговицы SALK: это передняя пересадка роговицы, аббревиатура — сокращение от поверхностной передней послойной кератопластики. В этой операции удаляют лишь часть передней стромы и заменяют схожей тканью от донора. Основное показание — очень поверхностный рубец. Это процедура, которую сегодня выполняют нечасто.
Искусственная пересадка роговицы
Кератопротез Бостона
Бостонский KPro тип 1 – задняя пластина из титана: Кератопротез Бостона — самая распространённая на сегодня синтетическая роговица, с более чем 900 процедурами, выполненными по всему миру в 2008 году. Бостонский KPro был разработан в больнице глаза и уха под руководством доктора Клеса Дольмана.
Альфа-Кор: в случаях, когда было несколько неудач с трансплантатом или риск кератопластики высок, синтетические роговицы могут успешно заменить донорские роговицы. Такое устройство содержит периферическую юбку и прозрачную центральную зону. Эти две части соединены на молекулярном уровне взаимопроникающей полимерной сетью, изготовленной из поли-2-гидроксиэтилметакрилата (pHEMA). Альфа-Кор — тип синтетической роговицы, одобренный американским FDA, диаметром 7.0 мм и толщиной 0.5 мм. Основные преимущества синтетических роговиц в том, что они биосовместимы, а сеть между частями устройства предотвращает осложнения, которые могут возникнуть на их границе. Вероятность выживания трансплантата в одном крупном исследовании оценивалась примерно в 60% при наблюдении в течение двух лет.
Остео-одонто-кератопротез – OOKP: В редкой и чрезвычайно сложной многоэтапной хирургической процедуре, выполняемой для помощи самым сложным пациентам, используется часть слоёв зуба пациента, которая пересаживается в глаз пациента с искусственной линзой, установленной внутри ткани зуба.
Риски пересадки роговицы
Риски схожи с другими внутриглазными процедурами, но дополнительно включают отторжение трансплантата (пожизненно), отслойку послойного/частичного трансплантата и первичную или вторичную недостаточность трансплантата. Чаще всего достаточно применения только местной терапии (в каплях) для предотвращения и лечения отторжения трансплантата. Тем не менее, растёт применение других иммуносупрессивных препаратов, включая циклоспорин A, такролимус, микофенолата мофетил, сиролимус, для предотвращения отторжения трансплантата, но недостаточно доказательств, чтобы определить, какое иммуносупрессивное лечение лучше. В обзоре литературы, включавшем доказательства низкого и среднего качества, были обнаружены частые побочные эффекты при системном лечении микофенолата мофетилом, но менее частые при местных методах лечения, таких как циклоспорин A и такролимус.
Существует также риск инфекции. Поскольку в роговице нет кровеносных сосудов (необходимые вещества она получает из жидкости передней камеры и из слёзной плёнки), она заживает намного медленнее, чем разрез на коже. Пока рана заживает, она может быть инфицирована различными микроорганизмами. Этот риск снижается профилактическим лечением антибиотиками (с помощью антибиотических глазных капель, даже при отсутствии инфекции) в период сразу после операции.
Существует риск отторжения роговицы, происходящий примерно в 10% случаев. Несостоятельность трансплантата может произойти в любое время после пересадки роговицы, даже спустя годы или десятилетия. Причины могут быть разными, хотя обычно это связано с эндотелиальной недостаточностью трансплантата с годами, инфекцией трансплантата, травмой или рецидивом основного заболевания.
Частичная пересадка роговицы — дополнительная информация
Хирургические варианты частичной по толщине пересадки роговицы
В некоторых случаях может не потребоваться проводить пересадку роговицы полной толщины для лечения болезни или повреждения роговицы. Часть пациентов может пройти частичную пересадку роговицы (частичной толщины), при которой заменяются донорской тканью только поражённые слои роговичной ткани, а здоровые и правильно функционирующие слои роговицы пациента остаются на месте.
Слои роговицы
Начиная с передней части глаза, роговица состоит из пяти основных тканевых слоёв:
- Эпителий. Этот наружный, прозрачный мембраноподобный слой помогает предотвратить проникновение в глаз инородного вещества, такого как пыль и бактерии. Он поглощает кислород и питательные вещества из слёзной плёнки, чтобы они были доступны остальным частям роговицы. Эпителий также содержит нервные окончания, которые делают роговицу чувствительной к травме или боли.
- Слой Боумена. Непосредственно за эпителием слой Боумена — относительно прочная структура, помогающая защитить роговицу от травмы.
- Строма. Строма расположена за слоем Боумена. Это самый толстый слой роговицы. Как и слой Боумена, она содержит коллагеновые волокна, придающие роговице как прочность, так и эластичность.
- Мембрана Десцемета (). Этот слой также помогает защитить внутренние структуры глаза. Он очень тонкий и состоит из коллагена, но иного типа, чем коллаген стромы. Мембрана Десцемета вырабатывается клетками слоя роговицы, расположенного за ней, — эндотелия.
- Эндотелий. Этот однослойный слой клеток — самый внутренний слой роговицы. Он выполняет насосную функцию, поддерживающую нормальный баланс жидкостей в роговице, чтобы сохранять её прозрачной. Если эндотелий не функционирует должным образом из-за травмы или болезни, роговица может отекать и становиться мутной или непрозрачной, препятствуя ясному зрению.
Типы частичной пересадки роговицы
Можно выполнить несколько типов частичных пересадок роговицы.
Частичная пересадка роговицы DSAEK
Эндотелиальная кератопластика с удалением мембраны Десцемета (DSAEK) – применяется, когда мембрана Десцемета и эндотелий являются слоями роговицы, ответственными за проблемы со зрением. Частые причины болезни или дисфункции эндотелия включают предшествующие операции на глазу, различные инфекционные, воспалительные или травматические состояния и наследственное состояние, такое как роговичная дистрофия Фукса.
Как это выполняется — DSAEK
Пересадка роговицы DSAEK чаще всего выполняется под местной анестезией, с добавлением внутривенной или пероральной седации по мере необходимости. Мембрана Десцемета и эндотелий заменяются роговичным трансплантатом (включая небольшое количество стромы), но остальная часть роговицы остаётся на месте. Трансплантат получают от недавно умершего донора и тщательно проверяют, чтобы убедиться, что он подходит для пересадки.
После анестезии глаза делается небольшой разрез у края роговицы. Через разрез мембрану Десцемета и эндотелий удаляют и заменяют трансплантатом. Под трансплантат помещают пузырь воздуха или газа, чтобы удержать его на месте. Швы для удержания трансплантата не используют, но небольшой разрез зашивают. Если трансплантат недостаточно прилегает, может потребоваться процедура повторного введения пузыря воздуха в течение первых недель после первичной процедуры.
«Автоматизированный» в названии DSAEK относится к способу подготовки донорской ткани. Её срезают с донорского глаза микрокератомом — точным осциллирующим лезвием.
Преимущества DSAEK по сравнению с пересадкой роговицы полной толщины
Восстановление пересадки роговицы происходит быстрее после DSAEK, чем после пересадки полной толщины, при условии, что в глазу нет других проблем, которые ограничивали бы потенциальную остроту зрения. Хотя сразу после операции DSAEK зрение довольно размыто, оно обычно начинает улучшаться в течение месяца-двух после операции. Обычно пациентам можно подобрать очки в течение 4–6 месяцев (по сравнению с 12–18 месяцами после пересадки полной толщины). Кроме того, поскольку заменяются только самые тонкие внутренние слои роговицы пациента, целостность роговицы страдает меньше, чем при пересадке полной толщины.
Частичная пересадка роговицы DMEK
Частичная пересадка роговицы типа Десцемета (DMEK) — наименее инвазивная среди пересадок роговицы частичной толщины, поскольку удаляется и заменяется трансплантатом донорской ткани наименьшее количество ткани — мембрана Десцемета и эндотелий без стромы. Как и в случае DSAEK, DMEK можно применять, когда мембрана Десцемета и эндотелий являются слоями роговицы, ответственными за проблемы со зрением.
Как это выполняется — DMEK
DMEK обычно выполняется под местной анестезией, с добавлением внутривенной или пероральной седации по мере необходимости. Как и при других типах пересадки роговицы, трансплантат роговичной ткани, используемый в DMEK, получают от донора, умершего после тщательных проверок, чтобы убедиться, что он подходит для пересадки.
После анестезии глаза делается небольшой разрез у края роговицы. Через разрез мембрану Десцемета и эндотелий удаляют и заменяют трансплантатом. Под трансплантат помещают пузырь воздуха или газа, чтобы удержать его на месте. Швы для удержания трансплантата не используют, но небольшой разрез зашивают. Если трансплантат недостаточно прилегает, может потребоваться процедура введения нового пузыря воздуха в течение первых недель после первичной процедуры.
Преимущества DMEK по сравнению с DSAEK и пересадкой роговицы полной толщины
Восстановление пересадки роговицы происходит быстрее после DMEK, чем после пересадки DSAEK или пересадки полной толщины, при условии, что в глазу нет других проблем, которые ограничивали бы наилучшее потенциальное зрение. Хотя сразу после DMEK зрение довольно размыто, оно обычно начинает улучшаться в течение недели-двух после операции. Обычно пациентам можно подобрать очки в течение месяца-двух (по сравнению с 4–6 месяцами после DSAEK и 12–18 месяцами после пересадки полной толщины). Кроме того, поскольку для DMEK используется только очень тонкий тканевый трансплантат, вероятность отторжения трансплантата может быть ниже, чем при пересадке DSAEK и пересадке полной толщины, и выше шанс, что итоговое зрение после операции может достичь 20/20 с очками.
Риски, связанные с пересадками роговицы
Как и при любом типе хирургической процедуры, пересадка роговицы несёт некоторые возможные риски и осложнения. Отторжение трансплантата — один из возможных рисков. Если происходит отторжение трансплантата или другая проблема, но глаз сохраняет потенциал зрения, можно выполнить процедуру повторной пересадки. Процедура может быть идентична первой операции, вариантом другой частичной по толщине пересадки роговицы или пересадкой полной толщины.
Пересадка роговицы в частном порядке
Можно ли выполнить пересадку роговицы в частном порядке?
Ответ — да. Пересадку роговицы можно выполнить в частном порядке, а также в государственной больнице. Частная операция по пересадке роговицы возможна, потому что есть возможность импортировать роговицы для пересадки из сертифицированного банка роговиц за рубежом. Если у вас есть частная медицинская страховка или дополнительные страховые услуги от вашей больничной кассы, то они покроют значительную часть стоимости импорта роговицы для частной пересадки роговицы. Кроме того, если вы выбрали пройти операцию у врача/центра, состоящего с ними в договоре, они покроют стоимость гонорара хирурга и стоимость операционной.
У кого стоит выполнять пересадку роговицы в частном порядке?
Правильно выполнять пересадку роговицы в частном порядке у специалиста по пересадкам роговицы, имеющего опыт в хирургическом методе, подходящем для вашего глаза. Сегодня существуют различные продвинутые методы выполнения пересадки роговицы, и у каждого из них своя кривая обучения, поэтому желательно пройти операцию у того, кто прошёл соответствующую подготовку:
- Полная пересадка роговицы – PKP – при которой заменяются все слои роговицы – например после травмы
- Пересадка роговицы DALK – при которой оставляют самый внутренний/задний слой – например при кератоконусе
- Задняя пересадка роговицы DSAEK – при которой заменяют/пересаживают слой эндотелия, Десцемета и немного задней стромы – например для сложных глаз с недостаточностью слоя эндотелия
- Задняя пересадка роговицы DMEK – при которой заменяют только слой эндотелия и Десцемета – продвинутая операция, чаще всего выполняемая у пациентов с дистрофией Фукса или у тех, у кого недостаточность слоя эндотелия после операции по поводу катаракты
Из чего состоит стоимость частной операции по пересадке роговицы?
Стоимость частной операции по пересадке роговицы состоит из стоимости роговицы, гонорара хирурга и стоимости операционной в медицинском центре, где вы будете проходить операцию. Стоимость роговицы и гонорар хирурга варьируются в зависимости от требований к ткани и договорённостей хирурга, а стоимость операционной варьируется от одного медицинского центра к другому в зависимости от типа операции, её длительности, требуемого медицинского персонала и необходимости присутствия анестезиолога. Для получения точного, актуального расчёта частной пересадки роговицы за один глаз, пожалуйста, свяжитесь с нами.
Каков лист ожидания частной пересадки роговицы?
Лист ожидания пересадки роговицы в целом зависит от донорских тканей. При прохождении частной операции по пересадке роговицы, поскольку роговица заказывается из сертифицированного банка роговиц за рубежом, само ожидание обычно составляет несколько недель в зависимости от доступности хирурга.
Есть ли преимущество в выполнении частной операции по пересадке роговицы по сравнению с государственной системой?
Как отмечалось, доступность тканей будет выше при выполнении пересадки роговицы в частном порядке, поскольку они приобретаются за рубежом и точно подбираются под нужды пациента. Кроме того, у вас будет возможность выбрать своего хирурга и убедиться, что вы получаете специалиста по роговице, имеющего опыт в пересадке роговицы по технике, наиболее подходящей для вашего глаза.
– Проф. Мимуни выполняет все типы пересадок роговицы также в частных условиях – за подробностями свяжитесь с нами.
Есть вопрос о здоровье глаз? Нужно мнение специалиста?