Пересадка роговицы ДМЭК

Что такое ДМЭК?

Пересадка роговицы типа ДМЭК, сокращение от эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны, - это процедура частичнослойной пересадки роговицы, которая включает избирательное удаление десцеметовой мембраны и эндотелия, за которым следует пересадка эндотелия роговицы донора и десцеметовой мембраны без дополнительной стромальной ткани от донора.

Как развивался ДМЭК?

За последние два десятилетия произошёл значительный прогресс в техниках пересадки роговицы. Лечение отёка роговицы, возникающего из-за дисфункции эндотелия, развилось от полнослойной пересадки роговицы
до замены только повреждённого слоя. Это изменение от сквозной кератопластики к задней послойной хирургии снизило частоту отторжения после кератопластики и сохраняет структурную целостность глаза. Сегодня существуют две распространённые техники задней частичной пересадки роговицы, и это ДСЭК и ДМЭК.

В 2006 году Майкл Таппин сообщил об использовании специальных канюль для переноса дисков эндотелиального слоя и десцеметовой мембраны диаметром 7.5 мм, которые прикреплялись к обнажённой строме роговицы реципиента посредством воздуха, вводимого в переднюю камеру. Отёк роговицы улучшился в трёх сообщённых случаях с помощью этой процедуры, которая была названа истинной трансплантацией эндотелиальных клеток. Параллельно Геррит Меллес представил похожую идею, которую он назвал ДМЭК, - процедуру, которая позднее была широко принята хирургами роговицы по всему миру.

Когда выполняется ДМЭК (показания)?

Показания к ДМЭК похожи на показания к ДСЭК и включают эндотелиальную дистрофию (такую как дистрофия роговицы Фукса и задняя полиморфная дистрофия роговицы), псевдофакичную буллёзную кератопатию (PBK), синдром ICE и другие причины дисфункции эндотелия роговицы.

Каковы преимущества ДМЭК?

Наиболее значимое преимущество ДМЭК - это быстрая зрительная реабилитация. Более того, у него самая быстрая зрительная реабилитация по сравнению с любой техникой кератопластики на сегодняшний день. Итоговая острота зрения может быть исключительной из-за минимальных эффектов оптического интерфейса, поскольку пересаживается меньше ткани (менее 20 микрон). Кроме того, в результате минимального количества ткани существует более низкий риск отторжения трансплантата и меньшая долгосрочная зависимость от местных стероидов по сравнению с другими типами кератопластики. Прекращение местных стероидов можно рассмотреть через год после процедуры, или переход на более слабый стероид, особенно для пациентов с повышенным внутриглазным давлением.

Каковы недостатки ДМЭК?

Из-за его тонкости, хрупкости и свойств скручивания, характерных для него (когда эндотелий обращён наружу), донорская ткань может быть трудной в обращении и способствовать техническим трудностям во время операции. У этой операции есть кривая обучения, и для её выполнения требуются опыт и мастерство. Кроме того, даже в умелых руках существует более высокий риск отслоения трансплантата по сравнению с ДСЭК, и иногда требуется процедура инъекции пузыря в первые недели после операции (в 5 до 25% случаев, и это фактически считается частью операции).

Каковы этапы операции пересадки роговицы ДМЭК?

1. Делаются 2 до 4 маленьких разрезов в роговице (менее 1 мм) и основной разрез размером 2.4 до 3.0 мм
2. Передняя камера заполняется вискоэластичным гелем
3. Создаётся периферическая нижняя иридотомия с помощью иглы 30 или обратного крючка Синского, чтобы предотвратить зрачковый блок (некоторые пропускают этот этап, а некоторые выполняют его за несколько недель до операции)
4. Эпителий роговицы реципиента отмечается круглым кольцом чуть большего диаметра, чем планируемый трансплантат, чтобы создать шаблон для отслаивания десцеметовой мембраны реципиента
5. Насечка десцеметовой мембраны реципиента по окружности с помощью обратного Синского, а затем отслаивание десцеметовой мембраны от стромы над ней
6. Удаление вискоэластичного материала посредством ирригации и аспирации
7. Инъекция миохола для сужения зрачка и BSS для нормализации давления
8. Введение кончика стеклянной трубки в основной роговичный разрез и введение донорской ткани в переднюю камеру
9. Высвобождение жидкости из маленьких роговичных разрезов для уплощения передней камеры
10. Осторожное постукивание по поверхности роговицы, пока трансплантат не установится правильно, и его расправление
11. Введение воздуха или газа типа SF6 в переднюю камеру, чтобы прикрепить его к строме реципиента
12. Наложение шва на основной разрез нейлоновым швом 10-0 (не обязательно, если он не протекает в конце операции)
13. Обеспечение того, чтобы пациент лежал на спине лицом вверх в течение двух часов, и проверка пациента примерно через два часа после операции, чтобы убедиться, что в передней камере не слишком мало или слишком много воздуха/газа

• 

• 

• 

• 

Каково лечение после операции ДМЭК?

Операция требует частых визитов к врачу. Принято проверять через два часа после операции, через день, неделю, две недели, месяц, три месяца и год после операции. После операции даются антибиотические и стероидные капли. Антибиотик прекращают через неделю после операции (или до тех пор, пока не заживёт эпителий пациента). В первые дни после операции есть необходимость лежать на спине большую часть часов дня (первые 48-72 часа). Стероидные капли продолжают в полной дозе в первый месяц после операции, а затем постепенно снижают каждый месяц. Рекомендуется продолжать низкую дозу стероидных капель по меньшей мере до года после операции. После этого можно рассмотреть прекращение стероидов или переход на более слабый стероид. Во время этих визитов важно контролировать внутриглазное давление пациента и убедиться, что нет реакции на стероиды, ведущей к повышению внутриглазного давления. Как отмечалось, в первые недели после операции около 5 до 25% пациентов будут нуждаться в повторной инъекции воздуха в переднюю камеру, и иногда более одного раза.

Каковы осложнения операции ДМЭК?

Наиболее распространённое осложнение операции пересадки роговицы ДМЭК - это отслоение трансплантата, которое требует повторной инъекции воздушного пузыря (5-25%). На самом деле, это не совсем осложнение, а часть операции, поскольку это довольно распространённое явление.

Первичная недостаточность трансплантата. По причине, которая не всегда известна, у 1-5% пациентов не будет прояснения (снижения отёка) роговицы после операции. Такое состояние называется первичной недостаточностью трансплантата. В таком состоянии можно повторить операцию ДМЭК или перейти на другой хирургический метод, такой как ДСЭК или PKP.

Отторжение трансплантата. Отторжение трансплантата может произойти в любой данный момент после пересадки роговицы. Обычно начиная от нескольких месяцев до нескольких лет после операции. Шансы столкнуться с отторжением трансплантата можно снизить посредством постепенного уменьшения стероидных капель после операции и продолжительного их использования в низкой дозе. Если есть отторжение трансплантата, дозу и силу стероидов временно повышают, пока отторжение не будет взято под контроль. Иногда есть необходимость комбинировать дополнительные методы лечения, чтобы преодолеть отторжение. Если отторжение трансплантата лечат позднее, это может привести к вторичной недостаточности трансплантата и необходимости повторной операции.

Инфекции. Менее чем в 0.1% случаев может быть внутриглазная бактериальная/грибковая инфекция или инфекция в роговице после операции ДМЭК. Чтобы предотвратить такое состояние, операция выполняется в полностью стерильном состоянии, и антибиотические капли используются в первую неделю после операции или до закрытия эпителия роговицы. Кроме того, существует риск активации болезни герпеса после трансплантата ДМЭК, который может проявляться как отторжение трансплантата. Поэтому, если есть клиническая картина отторжения трансплантата, которая не отвечает на стероиды, нужно принять во внимание активацию герпеса или другой внутриглазной инфекционный процесс.

Повышение внутриглазного давления. Как отмечалось, обычно в ответ на продолжительное использование стероидов. Лечение обычно представляет собой комбинацию снижения дозы стероидов и добавления лечения для снижения внутриглазного давления. Тем не менее можно дать другой противовоспалительный заменитель, который не повышает внутриглазное давление, чтобы предотвратить отторжение трансплантата в таких ситуациях.

Когда человек видит хорошо после операции ДМЭК?

В первые дни после операции зрение очень размытое, потому что в передней камере есть воздушный пузырь, который прикрепляет трансплантат на месте и покрывает зрачок, так что зрение очень размытое. Кроме того, обычно требуется несколько дней/недель, пока отёк роговицы не рассосётся и роговица не начнёт быть прозрачной. Параллельно, если была необходимость удалить эпителий роговицы во время операции, требуется от недели до двух недель для заживления эпителия роговицы. Если есть отслоение трансплантата (как происходит в 5-25% случаев), то есть необходимость в дополнительной инъекции воздуха в переднюю камеру, что замедляет зрительное восстановление. Обычно, примерно через месяц-три месяца после того, как трансплантат полностью прикреплён, можно выполнить обновление очков, чтобы понять, какая острота зрения достигнута. Для сравнения, после операции PKP требуется период восстановления более года, чтобы понять, какая острота зрения достигнута.