زراعة قرنية ديمك

ما هو ديمك؟

زراعة قرنية من نوع ديمك، اختصار لزراعة بطانة القرنية وغشاء ديسميه، هي إجراء زراعة قرنية جزئية السُّمك يشمل الإزالة الانتقائية لغشاء ديسميه والبطانة، يليه زرع بطانة قرنية المتبرّع وغشاء ديسميه دون نسيج سدى إضافي من المتبرّع.

كيف تطوّر ديمك؟

في العقدين الأخيرين حصل تقدّم كبير في تقنيات زراعة القرنية. فقد تطوّر علاج وذمة القرنية الناجمة عن خلل في وظيفة البطانة من زراعة قرنية كاملة السُّمك
إلى استبدال الطبقة المتضرّرة وحدها. وهذا التغيير من رأب القرنية النافذ إلى الجراحة الصفيحية الخلفية خفّض معدّل الرفض بعد رأب القرنية ويحافظ على السلامة البنيوية للعين. وتوجد اليوم تقنيتان شائعتان لزراعة القرنية الجزئية الخلفية وهما ديسك وديمك.

في عام 2006 أبلغ مايكل تابين عن استخدام قنيّات مخصّصة لنقل أقراص من طبقة البطانة وغشاء ديسميه بقطر 7.5 ملم، أُلصقت بالسدى المكشوف لقرنية المتلقّي بواسطة هواء يُحقن في الحجرة الأمامية. وتحسّنت وذمة القرنية في الحالات الثلاث المُبلَّغ عنها بواسطة هذا الإجراء الذي سُمّي زراعة الخلايا البطانية الحقيقية. وبالتوازي، طرح غريت ميلس فكرة مشابهة سمّاها ديمك، وهو إجراء تبنّاه لاحقاً على نطاق واسع جرّاحو القرنية حول العالم.

متى يُجرى ديمك (الدواعي)؟

دواعي ديمك مشابهة لدواعي ديسك وتشمل حَثَل البطانة (مثل حَثَل قرنية فوكس وحَثَل القرنية متعدّد الأشكال الخلفي)، واعتلال القرنية الفقاعي كاذب البلورة (PBK)، ومتلازمة ICE وأسباب أخرى لخلل وظيفة بطانة القرنية.

ما هي مزايا ديمك؟

أهمّ ميزة لديمك هي إعادة التأهيل البصري السريعة. علاوةً على ذلك، لديه أسرع إعادة تأهيل بصري مقارنةً بأي تقنية رأب قرنية حتى الآن. ويمكن أن تكون حدّة الإبصار النهائية استثنائية بسبب تأثيرات الواجهة البصرية الدنيا، إذ يُزرع نسيج أقلّ (أقلّ من 20 ميكرون). إضافةً إلى ذلك، ونتيجةً لكمية النسيج الضئيلة، هناك خطر أقلّ لرفض الطُّعم واعتماد أقلّ طويل الأمد على الستيرويدات الموضعية مقارنةً بأنواع أخرى من رأب القرنية. ويمكن النظر في إيقاف الستيرويدات الموضعية بعد سنة من الإجراء أو الانتقال إلى ستيرويد أضعف، خصوصاً للمرضى ذوي ضغط العين المرتفع.

ما هي عيوب ديمك؟

بسبب رقّته وهشاشته وخصائص التلفّف المميّزة له (عندما تتّجه البطانة إلى الخارج)، يمكن أن يكون التعامل مع نسيج المتبرّع صعباً ويسهم في صعوبات تقنية أثناء الجراحة. ولهذه الجراحة منحنى تعلّم ويلزم خبرة ومهارة لإجرائها. إضافةً إلى ذلك، حتى في أيدٍ ماهرة، هناك خطر أعلى لانفصال الطُّعم مقارنةً بديسك، وأحياناً يلزم إجراء حقن فقاعة في الأسابيع الأولى بعد الجراحة (في 5 إلى 25% من الحالات، وهذا يُعدّ فعلياً جزءاً من الجراحة).

ما هي مراحل جراحة زراعة قرنية ديمك؟

1. تُجرى 2 إلى 4 شقوق صغيرة في القرنية (أقلّ من 1 ملم) وشقّ رئيسي بحجم 2.4 إلى 3.0 ملم
2. تُملأ الحجرة الأمامية بهلام لزج مرن
3. يُنشأ بضع قزحية سفلي محيطي باستخدام إبرة 30 أو خطاف سينسكي معكوس لمنع انسداد الحدقة (بعضهم يتخطّى هذه المرحلة وبعضهم يجريها قبل الجراحة ببضعة أسابيع)
4. تُعلَّم ظهارة قرنية المتلقّي بحلقة دائرية أكبر قليلاً من قطر الطُّعم المخطّط لإنشاء قالب لتقشير غشاء ديسميه لدى المتلقّي
5. تسجيل غشاء ديسميه لدى المتلقّي بشكل محيطي باستخدام سينسكي معكوس، ثم تقشير غشاء ديسميه عن السدى الذي فوقه
6. إزالة المادة اللزجة المرنة بواسطة الريّ والشفط
7. حقن ميوكول لتضييق الحدقة وBSS لتطبيع الضغط
8. إدخال طرف الأنبوب الزجاجي في شقّ القرنية الرئيسي وحقن نسيج المتبرّع في الحجرة الأمامية
9. تحرير سائل من الشقوق الصغيرة في القرنية لترقيق الحجرة الأمامية
10. الطرق بلطف على سطح القرنية حتى يستقرّ الطُّعم في موضعه الصحيح ونشره
11. حقن هواء أو غاز من نوع SF6 في الحجرة الأمامية لإلصاقه بسدى المتلقّي
12. خياطة الشقّ الرئيسي بخيط نايلون 10-0 (غير ضروري إن لم يكن يسرّب في نهاية الجراحة)
13. الحرص على أن يستلقي المريض على ظهره مع الوجه إلى الأعلى لمدة ساعتين وفحص المريض بعد نحو ساعتين من الجراحة للتأكّد من عدم وجود هواء\غاز أقلّ من اللازم أو أكثر من اللازم في الحجرة الأمامية

• 

• 

• 

• 

ما هو العلاج بعد جراحة ديمك؟

تتطلّب الجراحة زيارات متكرّرة للطبيب. ومن المعتاد الفحص بعد ساعتين من الجراحة، وبعد يوم، وأسبوع، وأسبوعين، وشهر، وثلاثة أشهر، وسنة من الجراحة. وبعد الجراحة تُعطى قطرات مضادة حيوية وستيرويدات. ويُوقَف المضاد الحيوي بعد أسبوع من الجراحة (أو حتى تلتئم ظهارة المريض). وفي الأيام الأولى من الجراحة يلزم الاستلقاء على الظهر معظم ساعات النهار (الـ 48 إلى 72 ساعة الأولى). وتُواصَل قطرات الستيرويد بجرعة كاملة في الشهر الأول بعد الجراحة ثم تُخفَّض تدريجياً كل شهر. ويُوصى بمواصلة جرعة منخفضة من قطرات الستيرويد حتى سنة على الأقل بعد الجراحة. وبعد ذلك يمكن النظر في إيقاف الستيرويدات أو الانتقال إلى ستيرويد أضعف. ومن المهم خلال هذه الزيارات متابعة ضغط العين لدى المريض والتأكّد من عدم وجود استجابة للستيرويدات تؤدي إلى ارتفاع في ضغط العين. وكما ذُكر، في الأسابيع الأولى بعد الجراحة يحتاج نحو 5 إلى 25% من المرضى إلى حقن متكرّر للهواء في الحجرة الأمامية، وأحياناً أكثر من مرة.

ما هي مضاعفات جراحة ديمك؟

المضاعفة الأكثر شيوعاً لجراحة زراعة قرنية ديمك هي انفصال الطُّعم الذي يستلزم حقناً متكرّراً لفقاعة هواء (5-25%). وفي الواقع، لا يتعلّق الأمر فعلاً بمضاعفة بل بجزء من الجراحة، لأنها ظاهرة شائعة إلى حدٍّ ما.

الفشل الأولي للطُّعم. لسبب ليس معروفاً دائماً، في 1-5% من المرضى لن يحصل تصفٍّ (تراجع في الوذمة) للقرنية بعد الجراحة. وتُسمّى هذه الحالة الفشل الأولي للطُّعم. وفي حالة كهذه يمكن تكرار جراحة ديمك أو الانتقال إلى طريقة جراحية أخرى مثل ديسك أو PKP.

رفض الطُّعم. يمكن أن يحدث رفض الطُّعم في أي وقت بعد زراعة القرنية. وغالباً ابتداءً من بضعة أشهر وحتى بضع سنوات بعد الجراحة. ويمكن تقليل فرص حدوث رفض الطُّعم عبر التخفيض التدريجي لقطرات الستيرويد بعد الجراحة واستخدامها المطوّل بجرعة منخفضة. وإذا حدث رفض للطُّعم، تُرفَع جرعة الستيرويدات وقوّتها مؤقتاً حتى السيطرة على الرفض. وأحياناً يلزم دمج علاجات إضافية للتغلّب على الرفض. وإذا عُولج رفض الطُّعم متأخراً، فقد يؤدي إلى فشل ثانوي للطُّعم وحاجة إلى جراحة متكرّرة.

العدوى. في أقلّ من 0.1% من الحالات قد تحدث عدوى جرثومية\فطرية داخل العين أو عدوى في القرنية بعد جراحة ديمك. ولمنع حالة كهذه تُجرى الجراحة في وضع معقّم تماماً وتُستخدم قطرات مضادة حيوية في الأسبوع الأول بعد الجراحة أو حتى انغلاق ظهارة القرنية. إضافةً إلى ذلك، هناك خطر تنشيط مرض الهربس بعد زراعة ديمك يمكن أن يتظاهر مثل رفض الطُّعم. لذلك، إذا وُجدت صورة سريرية لرفض طُّعم لا تستجيب للستيرويدات، يجب أخذ تنشيط الهربس أو عملية عدوى أخرى داخل العين في الحسبان.

ارتفاع في ضغط العين. كما ذُكر، غالباً استجابةً للاستخدام المطوّل للستيرويدات. والعلاج عادةً مزيج من تخفيض جرعة الستيرويدات وإضافة علاج لخفض ضغط العين. ويمكن مع ذلك إعطاء بديل مضادّ للالتهاب آخر لا يرفع ضغط العين لمنع رفض الطُّعم في حالات كهذه.

متى يرى المرء جيداً بعد جراحة ديمك؟

في الأيام الأولى بعد الجراحة تكون الرؤية مشوّشة جداً لأن هناك فقاعة هواء في الحجرة الأمامية تُلصق الطُّعم في مكانه وتغطّي الحدقة، فتكون الرؤية مشوّشة جداً. إضافةً إلى ذلك، تلزم عادةً بضعة أيام\أسابيع حتى تُمتصّ وذمة القرنية وتبدأ القرنية بالصفاء. وبالتوازي، إذا لزمت إزالة ظهارة القرنية أثناء الجراحة، يلزم بين أسبوع وأسبوعين لالتئام ظهارة القرنية. وإذا حدث انفصال للطُّعم (كما يحدث في 5-25% من الحالات)، فيلزم حقن إضافي للهواء في الحجرة الأمامية مما يُبطئ التعافي البصري. وغالباً، بعد شهر إلى ثلاثة أشهر من التصاق الطُّعم تماماً، يمكن إجراء تحديث للنظارات لفهم حدّة الإبصار التي تحقّقت. وللمقارنة، بعد جراحة PKP تلزم فترة تعافٍ تزيد على سنة لفهم حدّة الإبصار التي تحقّقت.