Лазерная коррекция зрения

Лазерная коррекция зрения

Существует множество методов лазерной коррекции зрения, и общее у них — использование эксимерного лазера и/или фемтосекундного лазера. Все методы можно разделить на две подгруппы:

• Ламеллярные вмешательства, такие как LASIK
• Процедуры поверхностной абляции, такие как PRK

Лазерная коррекция зрения эксимерным лазером

Эксимерный лазер — это аргон-фторидный лазер, и он корректирует рефракционную ошибку (диоптрии ваших очков), выполняя фотоабляцию передней стромы роговицы, чтобы изменить радиус её кривизны. При методах поверхностной абляции фактически обнажается самый передний слой стромы роговицы — боуменова мембрана, — после чего применяется лазер. В ламеллярном методе LASIK, напротив, в роговице выполняется разрез для подъёма лоскута — лазером (с помощью фемтосекундного лазера) или лезвием (с помощью микрокератома), — и лазер применяется к более глубоким слоям роговицы с минимальным повреждением её эпителия. У каждого метода есть преимущества и недостатки, и не всякий метод подходит каждому.

Процедуры поверхностной абляции

К этой группе относятся следующие хирургические методы (от наиболее распространённого к наименее): PRK (фоторефракционная кератэктомия), LASEK (лазерный субэпителиальный кератомилёз) и, реже всего, Epi-LASIK.

PRK (фоторефракционная кератэктомия)

Это исходный метод абляции передней поверхности роговицы для лазерной коррекции зрения. При нём после удаления эпителиального слоя роговицы (лазером, спиртом или механически) эксимерный лазер применяется к передней строме роговицы, чтобы изменить её форму и скорректировать рефракционную ошибку. Метод прошёл множество клинических исследований, включая одобрение американского FDA, прежде чем вышел на широкий рынок. С изобретением LASIK применение PRK сократилось из-за преимуществ, которые даёт LASIK (главным образом более быстрое восстановление, меньшая боль и меньшая вероятность осложнения, известного как хейз, при коррекции высоких диоптрий методом PRK).
Показания к PRK (в противоположность LASIK) сегодня таковы: молодые пациенты (до 21 года), тонкая роговица (менее 500 микрон), ожидаемое тонкое остаточное стромальное ложе после операции (менее 300 микрон), высокий процент изменённой ткани (более 40%) и нерегулярная топография или томография. Все они по сути являются факторами риска эктазии — очень редкого осложнения, способного привести к пересадке роговицы.
Ещё одно показание к PRK — глаза с заболеваниями передней поверхности, такими как дистрофия эпителиальной базальной мембраны или субэпителиальные инфильтраты: здесь выигрыш двойной, поскольку можно и скорректировать рефракционную ошибку, и пролечить основное заболевание. Кроме того, пациентам с высоким риском удара по глазу (в силу профессии или увлечения — например, боксёрам) лучше избегать LASIK и любой операции с формированием лоскута, поскольку сам удар может сместить лоскут. Пациентам с лёгкой и умеренной сухостью глаза также предпочтительнее PRK, а не LASIK, тогда как пациентам с умеренной и выраженной сухостью в целом лучше вовсе воздержаться от лазерной коррекции, не взяв прежде сухость под контроль, так как после операции она может усилиться.
Подробнее о PRK можно прочитать отдельно.

LASEK (лазерный субэпителиальный кератомилёз)

LASEK применяется сегодня реже, чем PRK. Это метод, схожий с PRK, но вместо полного удаления эпителия его сдвигают в сторону одним пластом и в конце возвращают на место. Сторонники метода утверждают, что он ускоряет заживление передней поверхности роговицы и уменьшает боль, однако несколько крупных исследований, посвящённых этому вопросу, не выявили явного преимущества метода перед PRK, а иногда обнаруживали и недостатки.

Лазерная коррекция зрения методом Epi-LASIK

Epi-LASIK — ещё один метод, менее распространённый сегодня. При нём лоскут только из эпителия формируется специальным микрокератомом, способным срезать очень тонкий слой, так что лоскут состоит исключительно из эпителия. Из-за высокой стоимости микрокератома и того, что метод не показал уменьшения боли или ускорения заживления (по сравнению с PRK), он не закрепился на рынке, и выполняют его немногие.

Ламеллярные вмешательства для лазерной коррекции зрения

К этой группе относятся следующие хирургические методы (от наиболее распространённого к наименее): LASIK (лазерный кератомилёз in situ), SMILE (извлечение лентикулы через малый разрез), ReLEx (рефракционное извлечение лентикулы) и FLEx (фемтосекундное извлечение лентикулы).

Лазерная коррекция зрения методом LASIK

LASIK (лазерный кератомилёз in situ) в настоящее время является самым распространённым методом благодаря быстрому восстановлению и минимальной боли для пациентов. Метод объединяет два этапа: первый — формирование стромального лоскута дополнительным лазерным устройством (фемтосекундным) или лезвием (микрокератомом); второй — применение эксимерного лазера для коррекции рефракционной ошибки под лоскутом. Преимущества метода вытекают из того, что эпителий роговицы повреждается минимально, и потому не нужно ждать несколько дней его заживления. Пациенты испытывают минимальную боль после операции при быстром восстановлении. Поэтому всякому, у кого нет противопоказаний к LASIK (перечисленных выше на этой странице в разделе о PRK), скорее всего, лучше подходит LASIK, а не PRK.
Подробнее о LASIK можно прочитать отдельно.

Лазерная коррекция зрения методом SMILE (извлечение лентикулы через малый разрез)

SMILE (извлечение лентикулы через малый разрез) — сравнительно новый метод, вышедший на рынок в 2009 году и получивший одобрение FDA в 2016 году для пациентов с близорукостью (от −1 до −8) с астигматизмом менее 0.5 диоптрии, старше 22 лет и со стабильной более года рефракцией.
При этом методе используется только фемтосекундный лазер, чтобы выполнить два разреза в толще роговицы и фактически сформировать диск, который извлекается через небольшой разрез в роговице. Преимущества метода в том, что, с одной стороны, эпителий роговицы не повреждается, а с другой — фактически не требуется лоскут (со всеми недостатками и осложнениями, которые лоскут может принести). Сторонники метода говорят, что он по сути сочетает преимущества PRK и LASIK, но он всё ещё сравнительно нов и изучается в клинических исследованиях.

Подробнее о SMILE можно прочитать отдельно.

Как понять, кому подходит лазерная коррекция зрения?

Возраст пациента и лазерная коррекция зрения

В прошлом, поскольку стабильная рефракция (устойчивые диоптрии) была обязательным условием плановой рефракционной операции, наиболее общепринятым минимальным возрастом считались 18–21 год, а минимальный возраст, одобренный FDA для лазерного лечения, — 18 лет. Минимальный возраст, с которым комфортно работать хирургам, составляет 17–18 лет. Хотя подростки действительно та группа пациентов, которая больше всех стремится скорректировать зрение, семья пациента и он сам должны понимать, что вероятность повторного лечения выше и что требуется остаточное стромальное ложе не менее 300 микрон — особенно в этой группе — во избежание эктазии. Верхнего возрастного предела для лазерной коррекции нет, но ранние стадии катаракты в хрусталике делают предпочтительным вариантом операцию по замене хрусталика (операцию по поводу катаракты с имплантацией интраокулярной линзы).

Рефракционная ошибка (величина диоптрий) и лазерная коррекция зрения

Когда речь идёт о малых диоптриях, иногда доходящих всего до 0.5 диоптрии (половины единицы), LASIK или другую процедуру можно предложить пациенту во многом исходя из его собственных предпочтений. Проблема — с большими диоптриями, где существуют разногласия о том, до какой величины можно предлагать лазерную коррекцию. Большинство хирургов согласятся, что верхний предел — до 10 диоптрий при близорукости и до 4 диоптрий при дальнозоркости, в зависимости от пациента. Технологические усовершенствования профилей абляции — оптимизированных по волновому фронту, управляемых волновым фронтом или управляемых топографией — уменьшают вероятность оптических аберраций, бликов и ореолов после операции. Тем не менее чрезмерное использование технологий, способных привести к аномальной структуре роговицы, не рекомендуется, особенно с учётом наличия других хирургических возможностей, таких как факичные интраокулярные линзы. Астигматизм до 5 диоптрий поддаётся лечению, а при больших величинах астигматизма и достаточной толщине роговицы можно применить поэтапное лечение. Если между субъективной рефракцией, топографией и кератометрией есть расхождение, необходимо учитывать хрусталиковый астигматизм и корректировать лечение по взвешенному среднему, исходя из различных клинических соображений в каждом случае отдельно.

Толщина роговицы и лазерная коррекция зрения

Нормальная топография роговицы — обязательное условие перед лазерной коррекцией зрения эксимерным лазером. LASIK ни при каких обстоятельствах нельзя выполнять на глазах с признаками раннего кератоконуса или пеллюцидной краевой дегенерации, а также при подозрении на эти заболевания.

Причина в том, что глаза с такими признаками подвержены повышенному риску эктазии после операции. Существуют системы градации, позволяющие оценить риск эктазии после LASIK. Если на топографии есть лёгкие нерегулярные находки (например, лёгкое нижнее уплощение-выстояние), можно предложить процедуру поверхностной абляции. В любом случае при сомнениях лучше воздержаться от операции на роговице и предпочесть вмешательство на хрусталике.

Кератометрия и лазерная коррекция зрения

Кератометрия важна потому, что роговицу уплощают для коррекции близорукости и делают более крутой для коррекции дальнозоркости. В целом желательны минимальное значение 34 диоптрии и максимальное значение 50 диоптрий после операции, и это необходимо рассчитать до вмешательства. За пределами этих значений возможно ухудшение качества оптики.

Существует много топографических методов, использующих кератометрию карты для скрининга кератоконуса. Классический пример такого метода — соотношение I-S, то есть нижне-верхнее соотношение, по Рабиновицу. Этот метод описывает соотношение 1.9 и выше как соответствующее кератоконусу, а диапазон 1.4–1.9 — как подозрительное на кератоконус.

Размер зрачка и лазерная коррекция зрения

Связи между размером зрачка и субъективными жалобами на аберрации, блики или ореолы не выявлено. Тем не менее пациенты с очень широкими зрачками в мезопических условиях (7.5–8.0 мм), скорее всего, подвержены повышенному риску оптических аберраций. FDA включило широкий зрачок при слабом освещении в число возможных настораживающих признаков против выполнения LASIK, поэтому такую находку необходимо обсудить, если она выявлена у пациента. Новые алгоритмы лазерных установок дают меньше оптических аберраций благодаря лучшим переходным зонам (переходу между обработанной и необработанной зоной) с асферическими кривыми, и потому размер зрачка становится менее критичным.

Что важно спросить у каждого пациента?

Подробный анамнез пациента до операции — критически важная часть процесса, включая полный офтальмологический анамнез. У пациентов с герпесом глаза, косоглазием, двоением, ранее перенесённой рефракционной операцией, сухостью глаза или непереносимостью контактных линз в анамнезе шансы на успешную рефракционную операцию ниже.

Герпес глаза в анамнезе — допустима ли лазерная коррекция зрения?

Эксперименты на животных показали, что эксимерный лазер может вызвать рецидив герпеса глаза. Клинически описаны случаи, когда LASIK, PRK и даже PTK приводили к рецидиву герпеса глаза. Поэтому многие хирурги советуют пациентам с герпесом глаза в анамнезе, даже неактивным, воздержаться от LASIK и PRK. Тем не менее часть таких пациентов всё же предпочтёт операцию по личным причинам (например, из-за профессиональной необходимости). У этих пациентов операцию можно рассмотреть, но важно разъяснить им повышенный риск осложнений после неё, и крайне желательно рассмотреть профилактическое противовирусное лечение внутрь до и после вмешательства.

Исключает ли косоглазие в детстве лазерную коррекцию зрения?

У пациентов с косоглазием в детстве в анамнезе в прошлом развивался рецидив косоглазия после LASIK. Пациентам, носящим призмы в очках, следует знать, что призмы, скорее всего, понадобятся им и после лазерной коррекции. Пациенты с косоглазием в анамнезе и предпочтением фиксации ведущим глазом могут не ужиться с моновидением, поскольку им бывает трудно переводить фиксацию на неведущий глаз для чтения.

Допустима ли лазерная коррекция у пациентов с единственным видящим глазом?

Пациентам с плохим зрением на одном глазу целесообразно рекомендовать воздержаться от плановой лазерной коррекции. Хотя вероятность серьёзного осложнения невелика, она существует. Некоторые хирурги скажут, что если пациент сообщает, что способен функционировать одним лишь более слабым глазом (лёгкая амблиопия), операцию всё же можно рассмотреть. С другой стороны, бывают случаи, когда пациенты с очень плохим зрением на одном глазу настаивают на операции. В таких случаях, если обе стороны согласны продолжать, крайне важно тщательно обсудить связанные с этим риски.

Можно ли оперировать людей, склонных к образованию келоида?

Хотя образование келоида на коже в анамнезе когда-то считалось фактором риска хейза роговицы после поверхностной абляции, многочисленные сообщения показали, что LASIK и PRK не подвергают риску пациентов с келоидами в анамнезе.

Можно ли выполнять лазерную коррекцию людям, носящим контактные линзы?

Пациентов, носящих жёсткие линзы, следует предупредить, что иногда проходят недели и месяцы, прежде чем роговица вернётся к своей нормальной форме, и потому им могут понадобиться повторные обследования (до подтверждения стабильности), чтобы определить, действительно ли им подходит лазерная коррекция. Есть исследования, очень чётко показавшие, что пациенты с сухостью глаза до операции подвержены повышенному риску усиления сухости после LASIK.

Подходит ли лазерная коррекция пациентам с пресбиопией (нуждающимся в очках для чтения)?

Пациентов с пресбиопией (нуждающихся в очках для чтения) следует расспросить и оценить на предмет пригодности к моновидению. Поскольку часть пациентов не способна адаптироваться к моновидению, важно убедиться вместе с пациентом, что он уживался с ним в прошлом, либо дать ему возможность самому попробовать контактные линзы как проверку осуществимости моновидения, чтобы удостовериться в способности адаптироваться.

Можно ли выполнять лазерную коррекцию беременным?

Пациенток, которые беременны, недавно родили или ещё кормят грудью, следует предупредить, что в их случае лазерная коррекция зрения может привести к неоптимальным результатам.

Какая процедура лазерной коррекции рекомендуется тем, кто занимается физической активностью повышенного риска?

Пациенты, занимающиеся физической активностью с повышенным риском травмы области глаза — единоборствами (карате, бокс, дзюдо и прочее), экстремальными видами спорта или любой другой деятельностью с повышенным риском травмы области глаза, — подвержены более высокому риску смещения лоскута после LASIK. Поэтому у таких пациентов можно рассмотреть лазерную процедуру с поверхностной абляцией, например PRK.

Какие лекарства могут повлиять на результаты операции?

Существует широкий круг препаратов, способных повлиять на результаты после рефракционной операции. Например, роаккутан (средство для лечения акне) может привести к выраженной сухости глаза на длительный срок. Поэтому у таких пациентов следует воздерживаться от лазерной коррекции всё время, пока они получают этот препарат, и стоит выждать какое-то время после его отмены, чтобы дать сухости разрешиться.

Какие заболевания могут помешать заживлению после операции?

Существуют системные заболевания, способные повлиять на заживление после операции. Диабет, иммуносупрессивные состояния, такие как ВИЧ, и аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, могут ухудшить результаты операции, поскольку эти состояния изменяют процесс заживления ран в организме. Тем не менее в последнее время несколько исследований сообщили об успехе LASIK у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, и потому, если они полностью стабильны в отношении основного заболевания без глазных проявлений и им разъяснено, что риск повышен, операцию всё же можно рассмотреть.

Риски лазерной коррекции зрения

Каковы возможные риски и осложнения лазерной коррекции зрения?

• Профиль безопасности осложнений, связанных с лоскутом, после LASIK за последнее десятилетие значительно улучшился. Тем не менее лазерная коррекция зрения сопряжена с рисками.
• Интраоперационные осложнения LASIK нередко удаётся предотвратить надлежащими защитными механизмами хирургической системы.
• Фемтосекундные лоскуты дают плоский срез более надёжной и равномерной толщины и значительно снижают частоту складок лоскута.
• Частота диффузного ламеллярного кератита (DLK) и диффузных инфекций снижается при использовании фемтосекундного лазера.
• Применение сильных местных стероидов уменьшило потребность в подъёме и промывании лоскутов как способе лечения осложнений вроде DLK.

Введение в риски лазерной коррекции зрения

Понимание разницы в восприятии между пациентом, которому выполняют LASIK, и пациентом, которому выполняют операцию по поводу катаракты, критически важно для понимания того, чем эти пациенты и их ожидания отличаются. Пациенту с катарактой операция необходима, иначе он продолжит терять зрение, и потому он готов принять определённый риск. У пациента, которому выполняют LASIK, нет ни болезни, ни потери зрения, и потому любое осложнение становится неожиданностью и вызывает огромную тревогу — независимо от того, насколько хорошо он был информирован до операции. С учётом такого восприятия пациента LASIK риск осложнений должен быть особенно низким (менее 1/1000 для значимых осложнений, требующих дополнительных вмешательств). К счастью, усовершенствования методик и технологий LASIK за последние два десятилетия позволили нам достичь такого высокого уровня безопасности.

Всемирный обзор литературы по LASIK, завершённый в 2008 году, показал общий уровень удовлетворённости 95.4%, причём самыми частыми причинами неудовлетворённости были остаточная рефракционная ошибка, сухость глаза, более старший возраст и симптомы, связанные с нарушениями ночного зрения. Осложнения LASIK удобно разделить на возникающие во время операции (интраоперационные), в раннем послеоперационном периоде и в позднем послеоперационном периоде. Большинство осложнений LASIK можно исправить так, что долгосрочных последствий не останется. Тем не менее есть несколько редких осложнений, способных иметь стойкие последствия для зрения.

Интраоперационные осложнения LASIK (осложнения, которые могут возникнуть во время операции)

Интраоперационные осложнения LASIK нередко удаётся предотвратить надлежащими защитными механизмами хирургической системы. Если оборудование неисправно или неверно настроено, осложнение практически гарантировано. Поэтому ключ к снижению числа осложнений LASIK — профилактика. Надлежащая подготовка и высокая степень сосредоточенности необходимы и хирургу, и хирургическим техникам, чтобы свести к минимуму операционные ошибки.

Хотя лоскут при LASIK традиционно формировали микрокератомом (методом лезвия), сегодня его всё чаще выполняют фемтосекундным лазером (фемтосекундный лоскут). У обоих подходов есть преимущества и недостатки.

Риски и осложнения формирования лоскута фемтосекундным лазером

Фемтосекундное устройство работает по технологии фотодеструкции, позволяя кратковременно сфокусированному лазеру расщеплять ткань посредством тысяч пузырьков (кавитации). Эти кавитационные пузырьки, слегка перекрываясь, способны создавать точные плоскости ткани в самых разных конфигурациях. Поэтому фемтосекундные лазеры формируют плоские лоскуты равномерной толщины и обеспечивают более предсказуемые биомеханические изменения ткани.

Потеря вакуума при формировании лоскута

Частота потери вакуума очень низка — около 0.006%, — хотя в целом она чаще встречается у менее опытных хирургов. Обычно это происходит в начале кривой обучения стыковке оборудования перед выполнением самого среза. Причины разнообразны: глубоко посаженные глаза, выступающий лоб, узкая глазная щель, очень плоская роговица, сильное смыкание век пациентом, а также неспособность пациента удерживать фиксацию или следовать указаниям. Самые частые причины потери вакуума — избыточное движение вакуумного кольца по конусу лазера и движение головы пациента, пока он состыкован под фемтосекундным лазером.

Утрата мениска будет видна на экране, и потерю вакуума хирург может также ощутить. На экране появится мениск меньшего размера. Движение головы пациента можно наблюдать во время прерывания вакуума. Если применение лазера продолжается несмотря на потерю вакуума, может развиться вертикальный прорыв газа.

Действия при потере вакуума во время формирования лоскута

Этап ламеллярного среза, на котором произошла потеря вакуума, определяет тактику. Когда потеря вакуума происходит на начальных этапах, до выполнения бокового реза, лоскут можно повторить тем же диаметром с минимальными изменениями (с отменой кармана).

Стоит использовать тот же конус, чтобы второй срез был выполнен на той же глубине, но стоит сменить вакуумное кольцо, чтобы улучшить вакуум при второй попытке. Лучше не выжидать слишком долго (более 10 минут) между попытками, иначе может развиться отёк конъюнктивы, который помешает следующей попытке. Когда потеря вакуума происходит непосредственно перед началом бокового реза или во время его выполнения, этап растрового прохода (ламеллярного среза лоскута) можно пропустить, а боковой рез выполнить диаметром на 0.5 мм меньше, чем при предыдущей попытке.

Важно поднимать лоскут с самой дальней точки, где хирург уверен, что нужная плоскость найдена. Лучше не поднимать лоскут в зоне, где произошла потеря вакуума, поскольку возможен неполный подъём лоскута. Ещё один вариант — выждать от 1 до 3 месяцев и выполнить продвинутую поверхностную абляцию (PRK). PRK можно выполнить и сразу после неудачно сформированного лоскута, если лоскут не был поднят.

Профилактика потери вакуума при формировании лоскута

Потерю вакуума можно свести к минимуму, обеспечив достаточный вакуум до начала применения лазера. В целом показание вакуума менее четырёх на шприце лазера IntraLase свидетельствует о достаточном вакууме. Во время стыковки хирургу следует стараться держать плоскость вакуумного кольца перпендикулярно линии опускания конуса лазера, чтобы свести к минимуму движение кольца. Пациентов следует побуждать сохранять неподвижность, чтобы минимизировать движения головы.

Вертикальный прорыв газа

Фемтосекундные лазеры создают ламеллярную плоскость с плазменным разделением. Если в передней строме есть разрыв или рубец, газ может выйти из ламеллярной плоскости через этот рубец и скопиться на передней поверхности роговицы. Такой передний газовый пузырь затем блокирует последующие импульсы лазера, что приводит к неполному лоскуту в зоне пузыря.

Прорыв газа выглядит как прозрачное или чёрное округлое пятно на сером ламеллярном срезе лоскута.

Действия при вертикальном прорыве газа

Мелкие пузырьки прорыва газа (менее 1 мм) обычно всё же позволяют отделить и поднять лоскут при быстром рассечении через интерфейс в зоне прорыва. Более крупные зоны прорыва (более 1 мм) отделить лоскут не позволят. Пока лоскут не поднят, у хирурга и пациента остаётся возможность перейти к процедуре PRK. Поскольку фемтосекундный лазер нанёс роговице дополнительную травму, следует рассмотреть местное применение митомицина.

Профилактика вертикального прорыва газа

Пациентов следует обследовать на предмет стромальных рубцов, прежде чем рекомендовать фемто-LASIK. Рубцы свежие (менее 2 лет), более крупные (более 1 мм) и более глубокие (более 20% толщины роговицы), как правило, связаны с вертикальным прорывом газа и формированием неполного лоскута. Пациентов с рубцами следует информировать о риске прорыва газа и предлагать им либо первичную PRK, либо попытку фемто-LASIK с пониманием того, что процедуру, возможно, придётся позднее сменить на PRK. Увеличение глубины лоскута на 20 микрон также может снизить риск прорыва газа за счёт формирования интерфейса лоскута под рубцом.

Пузырьки газа в передней камере

При использовании фемтосекундного лазера газ в редких случаях может попасть в переднюю камеру. Механизм, вероятнее всего, состоит в том, что воздух иногда способен пройти через шлеммов канал в переднюю камеру, хотя оптическая когерентная томография (OCT) этого не подтверждает. Пузырьки в передней камере возникают чаще, когда край лоскута расположен близко к лимбу или если в периферической роговице есть сосуды. Ранее сообщалось, что передние воздушные пузырьки, возникающие при работе фемтосекундного лазера, не влияют на плотность эндотелиальных клеток по сравнению с нормальными глазами. Пузырьки могут влиять на трекинг у некоторых лазеров, затрудняя лазеру определение центра зрачка и центра зоны воздействия.

Действия при пузырьках газа в передней камере

Хирург может дождаться рассасывания пузырьков (хотя это может занять более 4 часов) либо продолжить эксимерную коррекцию с ручной центрацией, отключив или деактивировав трекинг глаза. Хотя другие хирурги предлагают расширить зрачок, чтобы добиться трекинга, это всё равно приведёт к нарушению центрации из-за смещённого зрачка после расширения, и потому такая методика не рекомендуется.

Профилактика пузырьков газа в передней камере

У пациентов с малыми роговицами размер лоскута можно уменьшить на 0.5 мм, чтобы снизить риск пузырьков в передней камере. У пациентов со значительными сосудами по периферии роговицы вместо фемто-LASIK можно рассмотреть PRK.

Непрозрачный пузырьковый слой

Если газовым пузырькам не дать равномерно пройти через ламеллярный интерфейс в карман и затем за пределы зоны воздействия, они скопятся в строме роговицы и вызовут непрозрачный пузырьковый слой (OBL). Такой слой создаст спайки на ламеллярном интерфейсе, из-за которых лоскут труднее поднять, а также может помешать инфракрасному трекеру глаза получить чёткое изображение зрачка. Непрозрачный пузырьковый слой на периферии роговицы может снизить точность регистрации радужки, скрывая лимб. Слабые спайки можно осторожно разделить, но попытки разделить более крупные или более прочные спайки могут вызвать разрыв лоскута. Влияние этого слоя на саму эксимерную коррекцию неясно, однако результатов лечения он, по-видимому, не меняет.

Действия при осложнении в виде непрозрачного пузырькового слоя

Непрозрачный пузырьковый слой можно уменьшить, аккуратно протерев стромальное ложе гладким инструментом, например канюлей. Хирургические копья использовать не следует, поскольку они высушат роговицу и изменят действие эксимерного лазера. Инфракрасный монитор трекинга позволяет хирургу отслеживать и определять, когда удалено достаточно этого слоя для точного трекинга. Как вариант, хирург может выждать от 10 до 30 минут, пока слой не всосётся в роговицу, и затем без риска продолжить лазерную коррекцию зрения.

Профилактика развития непрозрачного пузырькового слоя при лазерной коррекции зрения

Ключ к предотвращению непрозрачного пузырькового слоя — формирование хорошего мениска во время стыковки. Хороший мениск (посередине между краем конуса и краем лоскута) достигается хорошей техникой стыковки. При хорошем мениске риск образования этого слоя минимален. Избегание избыточного давления, дающего меньший мениск, также помогает предотвратить его образование. Отличный мениск в момент стыковки должен касаться края кармана; это позволяет газу уходить в карман. «Мягкая стыковка» — ещё одна методика, применяемая для уменьшения этого слоя. При ней после достижения аппланации конус лазера медленно приподнимают, чтобы увеличить размер мениска вплоть до минимальной аппланации.

Осложнения и риски формирования лоскута микрокератомом

Перед процедурой LASIK следует проверить всё оборудование, поскольку любая его неисправность может вызвать осложнение с лоскутом. Сообщалось, что частота всех осложнений с лоскутом составляет около 0.3%, при этом недостижение внутриглазного давления — 0.034%, частичные лоскуты — 0.099%, «пуговичная петля» — 0.07%, тонкие или неправильные лоскуты — 0.087%, а свободные шапочки — 0.012% глаз. Лезвия микрокератома, поставляемые производителем, могут быть дефектными. Дефекты или неровности режущей кромки дадут неправильный лоскут. Осмотреть лезвие микрокератома после его установки трудно, поскольку кромка плохо отражает свет микроскопа. Если проход микрокератома выполнен с неподвижным лезвием, будет сформирован неправильный лоскут. Следует провести пробный ход микрокератома, чтобы убедиться, что он плавно движется по своей направляющей.

Образование «пуговичной петли» и неправильного лоскута микрокератомом

«Пуговичная петля» возникает, когда проход микрокератома выполнен без достаточного вакуума. Более крутые роговицы (свыше 49 диоптрий), вероятно, также несут повышенный риск, хотя данные литературы противоречивы. Образование «пуговичной петли» становится очевидным сразу после завершения прохода микрокератома. Дефект в центре лоскута будет отчётливо виден. В стромальном ложе есть прозрачный участок в центре размером около 2–3 мм, слегка приподнятый, представляющий несрезанную область роговицы, где эпителий сохранён. Через месяц вокруг краёв отверстия сформируется хейз.

Действия при «пуговичной петле» лоскута

Выполнение лазерной абляции вызовет неправильный астигматизм с хейзом в центре роговицы. Если отверстие выявлено сразу, лоскут поднимать не следует. Аккуратное промывание интерфейса позволит вернуть лоскут на место. Если лоскут был поднят, его следует вернуть на место. Правильное положение лоскута бывает трудно определить, поскольку он тонкий и очень нестабильный. Прежде чем предпринимать любую дальнейшую рефракционную коррекцию, глазу нужно дать зажить как минимум в течение нескольких недель или месяцев. В фазе заживления следует применять местные стероиды, чтобы снизить риск образования хейза. Немедленную трансэпителиальную PRK можно предложить после осложнений с лоскутом, но делать это следует только после тщательного обсуждения с пациентом.

Профилактика образования «пуговичной петли»

«Пуговичную петлю» лоскута можно предотвратить описанными методиками и мерами предосторожности. Важнее всего — не выполнять проход микрокератома без достаточного вакуума.