تصحيح البصر بالليزر

تصحيح البصر بالليزر

توجد طرق كثيرة لتصحيح البصر بالليزر، ويجمع بينها جميعًا استخدام ليزر الإكسيمر و/أو ليزر الفيمتوثانية. ويمكن تقسيم كل الطرق إلى مجموعتين فرعيتين:

• الإجراءات الصفائحية، مثل الليزك
• إجراءات الاستئصال السطحي، مثل PRK

تصحيح البصر بليزر الإكسيمر

ليزر الإكسيمر هو ليزر أرغون-فلورايد، وهو يعالج العيب الانكساري (قوة نظارتك) عبر إجراء استئصال ضوئي للسدى الأمامي للقرنية بغية تغيير نصف قطر انحناء القرنية. ففي طرق الاستئصال السطحي تُكشف عمليًا الطبقة الأمامية من سدى القرنية — طبقة بومان — ثم يُطبَّق الليزر. أمّا في طريقة الليزك الصفائحية فيُحدث شقّ في القرنية لرفع سديلة، إمّا بالليزر (بمساعدة الفيمتوثانية) أو بشفرة (بمساعدة المشراط القرني)، ويُطبَّق الليزر على طبقات أعمق من القرنية مع أقلّ ضرر ممكن لظهارة القرنية. ولكل طريقة مزايا وعيوب، وليست كل طريقة مناسبة للجميع.

إجراءات الاستئصال السطحي

الطرق الجراحية المنتمية إلى هذه المجموعة هي (من الأكثر شيوعًا إلى الأقل): PRK (استئصال القرنية الانكساري الضوئي)، وLASEK (تقويم القرنية تحت الظهاري بالليزر)، وأقلّها شيوعًا Epi-LASIK.

PRK (استئصال القرنية الانكساري الضوئي)

هذه هي الطريقة الأصلية لاستئصال السطح الأمامي للقرنية بغرض تصحيح البصر بالليزر. وفيها، بعد إزالة الطبقة الظهارية للقرنية (بالليزر أو بالكحول أو ميكانيكيًا)، يُطبَّق ليزر الإكسيمر على السدى الأمامي للقرنية لتغيير شكلها وتصحيح العيب الانكساري. وقد خضعت هذه الطريقة لتجارب سريرية متعدّدة، شملت موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، قبل وصولها إلى السوق الأوسع. ومع ابتكار الليزك تراجع استخدام PRK بسبب المزايا التي يوفّرها الليزك (وأهمّها التعافي الأسرع، وألم أقل، واحتمال أقل لمضاعفة تُعرف بالضبابية عند تصحيح قوى نظر عالية بـ PRK).
ودواعي إجراء PRK (بدلًا من الليزك) اليوم هي: المرضى الصغار (دون 21 عامًا)، والقرنيات الرقيقة (أقل من 500 ميكرون)، وتوقّع سرير سدوي متبقٍّ رقيق بعد الجراحة (أقل من 300 ميكرون)، ونسبة نسيج مُغيَّر مرتفعة (أكثر من 40%)، وطبوغرافيا أو تصوير مقطعي غير منتظم. وكل هذه في الواقع عوامل خطر للتوسّع، وهو مضاعفة نادرة جدًا قد تؤدّي إلى زراعة القرنية.
ومن دواعي PRK الأخرى العيون التي تعاني من أمراض السطح الأمامي، مثل حثل الغشاء القاعدي الظهاري أو الارتشاحات تحت الظهارية، والمكسب هنا مزدوج، إذ يمكن تصحيح العيب الانكساري ومعالجة المرض الكامن معًا. وإضافة إلى ذلك، يُنصح المرضى المعرّضون بدرجة عالية لتلقّي ضربة في العين (بحكم مهنتهم أو هوايتهم — الملاكم مثلًا) بتجنّب الليزك أو أي عملية تنطوي على سديلة، لأنّ الضربة نفسها قد تُزيح السديلة. كما أنّ المرضى الذين يعانون من جفاف العين الخفيف إلى المتوسط يُفضَّل لهم PRK بدلًا من الليزك، بينما يُستحسن عمومًا للمرضى ذوي الجفاف المتوسط إلى الشديد تجنّب تصحيح البصر بالليزر تمامًا من دون السيطرة على الجفاف أوّلًا، إذ قد يتفاقم بعد الجراحة.
يمكنك قراءة المزيد عن PRK.

LASEK (تقويم القرنية تحت الظهاري بالليزر)

LASEK إجراء أقلّ استخدامًا اليوم من PRK. وهو طريقة شبيهة بـ PRK، غير أنّه بدلًا من إزالة الظهارة كلّيًا، تُزاح جانبًا قطعة واحدة وتُعاد إلى مكانها في النهاية. ويقول مؤيّدو هذه الطريقة إنّها تسرّع التئام السطح الأمامي للقرنية وتقلّل الألم، لكن عدّة دراسات كبيرة تناولت هذه المسألة لم تجد أي أفضلية واضحة لهذه الطريقة على PRK، بل وأحيانًا وجدت عيوبًا.

تصحيح البصر بالليزر بطريقة Epi-LASIK

Epi-LASIK طريقة أخرى أقلّ شيوعًا اليوم. وفيها تُنشأ سديلة من الظهارة وحدها بمشراط قرني خاص قادر على قطع طبقة رقيقة جدًا، بحيث تتكوّن السديلة من الظهارة فقط. وبسبب التكلفة العالية للمشراط وكون هذه الطريقة لم يثبت أنّها تقلّل الألم أو تسرّع الالتئام (مقارنة بـ PRK)، لم ترسخ هذه الطريقة في السوق ولا يجريها إلا قلّة.

الإجراءات الصفائحية لتصحيح البصر بالليزر

الطرق الجراحية المنتمية إلى هذه المجموعة هي (من الأكثر شيوعًا إلى الأقل): الليزك (تقويم القرنية بالليزر في الموضع)، وSMILE (استخراج العدسية بشقّ صغير)، وReLEx (استخراج العدسية الانكسارية)، وFLEx (استخراج العدسية بالفيمتوثانية).

تصحيح البصر بالليزر بطريقة الليزك

الليزك (تقويم القرنية بالليزر في الموضع) هو حاليًا الطريقة الأكثر شيوعًا، بفضل التعافي السريع والألم الضئيل للمرضى. وتجمع هذه الطريقة مرحلتين: مرحلة أولى لإنشاء سديلة سدوية، إمّا بجهاز ليزر إضافي (فيمتوثانية) أو بشفرة (مشراط قرني)؛ ومرحلة ثانية لتطبيق ليزر الإكسيمر لتصحيح العيب الانكساري تحت السديلة. وتنبع مزايا هذه الطريقة من كون الضرر الذي يلحق بظهارة القرنية ضئيلًا، ولذا لا حاجة إلى انتظار عدة أيام لالتئامها. ويشعر المرضى بألم ضئيل بعد الجراحة، مع تعافٍ سريع. ولذلك فإنّ كل من ليس لديه مانع من الليزك (المذكور أعلاه في هذه الصفحة في القسم الذي يصف PRK) يُرجَّح أنّ الليزك أفضل له من PRK.
يمكنك قراءة المزيد عن الليزك.

تصحيح البصر بالليزر بطريقة SMILE (استخراج العدسية بشقّ صغير)

SMILE (استخراج العدسية بشقّ صغير) طريقة حديثة نسبيًا وصلت إلى السوق عام 2009 وحصلت على موافقة إدارة الغذاء والدواء عام 2016 للمرضى المصابين بقصر النظر (من −1 إلى −8) مع لابؤرية أقل من 0.5 كسيرة، فوق سنّ 22 عامًا، وبانكسار مستقرّ لأكثر من سنة.
وفي هذه الطريقة يُستخدم ليزر الفيمتوثانية وحده، لإحداث شقّين في عمق القرنية وتكوين قرص عمليًا يمكن استخراجه عبر شقّ صغير في القرنية. ومزايا هذه الطريقة أنّه من ناحية لا يحدث ضرر لظهارة القرنية، ومن ناحية أخرى لا حاجة عمليًا إلى سديلة (بكل ما قد تجلبه السديلة من عيوب ومضاعفات). ويقول مؤيّدو هذه الطريقة إنّها تجمع في الواقع بين مزايا PRK والليزك، لكنها ما تزال حديثة نسبيًا وتخضع للفحص في دراسات سريرية.

يمكنك قراءة المزيد عن SMILE.

كيف نعرف من هو المرشّح المناسب لتصحيح البصر بالليزر؟

عمر المريض وتصحيح البصر بالليزر

في الماضي، ولأنّ استقرار الانكسار (ثبات قوة النظر) كان شرطًا أساسيًا للجراحة الانكسارية الاختيارية، كان أصغر عمر مقبول على نطاق واسع هو 18–21 عامًا، وأصغر عمر وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء للعلاج بالليزر هو 18 عامًا. والحدّ الأدنى للعمر الذي يرتاح إليه الجرّاحون هو 17–18 عامًا. ورغم أنّ المراهقين هم بالفعل فئة المرضى الأكثر حماسًا لإجراء يصحّح بصرهم، فإنّ على عائلة المريض وعلى المريض نفسه أن يدركا أنّ احتمال الحاجة إلى إعادة العلاج أعلى، وأنّ المطلوب سرير سدوي متبقٍّ لا يقلّ عن 300 ميكرون، لا سيّما في هذه الفئة، تفاديًا للتوسّع. ولا يوجد حدّ أعلى للعمر في تصحيح البصر بالليزر، لكن المراحل المبكرة من الساد في العدسة تجعل جراحة استبدال العدسة (جراحة الساد مع زرع عدسة داخل العين) الخيار المفضّل.

العيب الانكساري (قوة النظر) وتصحيح البصر بالليزر

حين يتعلّق الأمر بقوى نظر صغيرة، تنزل أحيانًا إلى 0.5 كسيرة (نصف وحدة)، يمكن عرض الليزك أو إجراء آخر على المريض تبعًا لتفضيله إلى حدّ كبير. والمشكلة في قوى النظر الكبيرة، حيث توجد خلافات حول القوة التي يمكن حتى حدّها عرض تصحيح البصر بالليزر. ويتّفق معظم الجرّاحين على أنّ الحدّ الأعلى هو حتى 10 كسيرات لقصر النظر وحتى 4 كسيرات لطول النظر، بحسب المريض. والتحسينات التقنية في ملامح الاستئصال، مثل المحسّنة بجبهة الموجة أو الموجّهة بجبهة الموجة أو الموجّهة بالطبوغرافيا، تقلّل احتمال الزيغ البصري والوهج والهالات بعد الجراحة. ومع ذلك لا يُنصح بالإفراط في استخدام تقنية قد تؤدّي إلى بنية قرنية غير طبيعية، خصوصًا مع توفّر خيارات جراحية أخرى مثل العدسات داخل العين للعين ذات الحدقة السليمة. ويمكن معالجة لابؤرية تصل إلى 5 كسيرات، أمّا في مقادير أكبر من اللابؤرية، ومع سماكة قرنية كافية، فيمكن اللجوء إلى علاج على مراحل. وإذا وُجد تعارض بين الانكسار الذاتي والطبوغرافيا وقياس تحدّب القرنية، فيجب أخذ اللابؤرية العدسية في الحسبان وتعديل العلاج وفق متوسّط مرجّح، استنادًا إلى اعتبارات سريرية مختلفة لكل حالة على حدة.

سماكة القرنية وتصحيح البصر بالليزر

الطبوغرافيا الطبيعية للقرنية شرط أساسي قبل إجراء تصحيح البصر بليزر الإكسيمر. ولا يجوز بأي حال إجراء الليزك في عيون لديها ملامح القرنية المخروطية المبكرة أو التنكّس الهامشي الشفّاف، أو يُشتبه بإصابتها بهذين المرضين.

والسبب أنّ العيون ذات هذه الملامح أكثر عرضة لخطر التوسّع بعد الجراحة. وتوجد أنظمة تدريج تتيح تقييم خطر التوسّع بعد الليزك. وإذا ظهرت نتائج غير منتظمة خفيفة على الطبوغرافيا (مثل تحدّب سفلي خفيف)، فيمكن عرض إجراء استئصال سطحي. وعلى أي حال، إذا وُجد شكّ، فمن الأفضل تجنّب جراحة القرنية واللجوء إلى جراحة قائمة على العدسة.

قياس تحدّب القرنية وتصحيح البصر بالليزر

يهمّ قياس تحدّب القرنية لأنّ القرنية تُسطَّح لتصحيح قصر النظر وتُحدَّب لتصحيح طول النظر. وعمومًا يُستحسن أن تكون القيمة الدنيا 34 كسيرة والقيمة العليا 50 كسيرة بعد الجراحة، ويجب حساب ذلك قبل العملية. وخارج هذه القيم قد يحدث تدهور في جودة البصر.

وتوجد طرق طبوغرافية كثيرة تستخدم قياس التحدّب في الخريطة للكشف عن القرنية المخروطية. ومثال كلاسيكي على ذلك نسبة I-S، أي النسبة السفلية-العلوية، لرابينوفيتز. وتصف هذه الطريقة نسبة 1.9 فأعلى بأنّها متوافقة مع القرنية المخروطية، ونطاق 1.4–1.9 بأنّه مشبوه بالقرنية المخروطية.

حجم البؤبؤ وتصحيح البصر بالليزر

لم يُعثر على ارتباط بين حجم البؤبؤ والشكاوى الذاتية من الزيغ أو الوهج أو الهالات. ومع ذلك فإنّ المرضى ذوي البؤبؤ الواسع جدًا في الظروف المتوسّطة الإضاءة (7.5–8.0 ملم) هم على الأرجح أكثر عرضة لخطر الزيغ البصري. وقد أدرجت إدارة الغذاء والدواء اتّساع البؤبؤ في الضوء الخافت بوصفه علامة تحذير محتملة ضدّ إجراء الليزك، ولذا يجب مناقشة هذه النتيجة إذا تبيّنت لدى المريض. والخوارزميات الجديدة لأجهزة الليزر تُنتج زيغًا بصريًا أقل، بفضل مناطق انتقال أفضل (الانتقال بين المنطقة المعالَجة وغير المعالَجة) بمنحنيات لا كروية، ولذا يصبح حجم البؤبؤ أقلّ أهمية.

ما المهمّ سؤاله لكل مريض؟

التاريخ المرضي المفصّل للمريض قبل الجراحة جزء بالغ الأهمية من العملية، بما في ذلك تاريخ عيني كامل. فالمرضى الذين لديهم خلفية من الهربس العيني أو الحول أو ازدواج الرؤية أو جراحة انكسارية سابقة أو جفاف العين أو عدم تحمّل العدسات اللاصقة تكون فرص نجاح الجراحة الانكسارية لديهم أقل.

تاريخ من فيروس الهربس البسيط العيني — هل يُسمح بتصحيح البصر بالليزر؟

أظهرت التجارب على الحيوانات أنّ ليزر الإكسيمر قد يسبّب عودة الهربس العيني. وسريريًا، وردت تقارير عن أنّ الليزك وPRK وحتى PTK أدّت إلى عودة الهربس العيني. ولذا ينصح كثير من الجرّاحين المرضى ذوي الخلفية من الهربس العيني، حتى لو لم يكن نشطًا، بتجنّب الليزك أو PRK. ومع ذلك سيفضّل بعض المرضى ذوي هذه الخلفية إجراء الجراحة لأسباب شخصية (حاجة مهنية مثلًا). وفي هؤلاء يمكن النظر في الجراحة، لكن من المهمّ توضيح الخطر المتزايد للمضاعفات بعدها، ويُستحسن جدًا التفكير في علاج وقائي مضاد للفيروسات عن طريق الفم قبل العملية وبعدها.

هل يمنع تاريخ من الحول في الطفولة تصحيح البصر بالليزر؟

المرضى ذوو التاريخ من الحول في الطفولة أصيبوا في الماضي بعودة الحول بعد الليزك. وعلى المرضى الذين يضعون مواشير في نظاراتهم أن يدركوا أنّهم سيحتاجون على الأرجح إلى مواشير بعد تصحيح البصر بالليزر أيضًا. والمرضى ذوو التاريخ من الحول مع تفضيل التثبيت في العين المسيطرة قد لا يتأقلمون مع الرؤية الأحادية، إذ قد يصعب عليهم تحويل التثبيت إلى العين غير المسيطرة للقراءة.

هل يُسمح بتصحيح البصر بالليزر لدى المرضى وحيدي العين المبصرة؟

يُستحسن نصح المرضى ذوي البصر الضعيف في إحدى العينين بتجنّب تصحيح البصر بالليزر الاختياري. فرغم أنّ احتمال حدوث مضاعفة خطيرة منخفض، فإنّه قائم. ويقول بعض الجرّاحين إنّه إذا ذكر المريض أنّه يستطيع الأداء بالعين الأضعف وحدها (كسل بصر خفيف)، فيمكن النظر في الجراحة. ومن ناحية أخرى قد تكون هناك حالات يصرّ فيها مرضى ذوو بصر ضعيف جدًا في إحدى العينين على إجراء الجراحة. وفي هذه الحالات، إذا اتّفق الطرفان على المضيّ قدمًا، فمن المهمّ جدًا أن تجري مناقشة مستفيضة للمخاطر.

هل يمكن لمن لديهم استعداد لتكوّن الجدرة إجراء الجراحة؟

رغم أنّ التاريخ من تكوّن الجدرة في الجلد كان يُعدّ في وقت ما عامل خطر لضبابية القرنية بعد الاستئصال السطحي، فقد أظهرت تقارير عديدة أنّ الليزك وPRK لا يعرّضان المرضى ذوي التاريخ من الجدرة للخطر.

هل يمكن لمن يضعون العدسات اللاصقة إجراء تصحيح البصر بالليزر؟

ينبغي تحذير المرضى الذين يضعون عدسات صلبة من أنّ عودة القرنية إلى شكلها الطبيعي قد تستغرق أسابيع إلى أشهر، ولذا قد يحتاجون إلى فحوص متكرّرة (إلى أن يثبت استقرارهم) لتحديد ما إذا كانوا فعلًا مرشّحين لتصحيح البصر بالليزر. وهناك دراسات أظهرت بوضوح شديد أنّ المرضى المصابين بجفاف العين قبل الجراحة أكثر عرضة لتفاقم الجفاف بعد الليزك.

هل المرضى المصابون بقصو البصر الشيخوخي (المحتاجون إلى نظارات قراءة) مرشّحون لتصحيح البصر بالليزر؟

ينبغي سؤال المرضى المصابين بقصو البصر الشيخوخي (المحتاجين إلى نظارات قراءة) وتقييمهم لمعرفة ما إذا كانوا مرشّحين للرؤية الأحادية. وبما أنّ بعض المرضى غير قادرين على التأقلم مع الرؤية الأحادية، فمن المهمّ التأكّد مع المريض من أنّه تأقلم معها في الماضي، أو إتاحة الفرصة له لتجربة عدسات لاصقة بنفسه كاختبار جدوى للرؤية الأحادية، للتحقّق من قدرته فعلًا على التأقلم.

هل يمكن للحوامل إجراء تصحيح البصر بالليزر؟

ينبغي تحذير المريضات الحوامل، أو اللواتي ولدن حديثًا، أو ما زلن يرضعن، من أنّ تصحيح البصر بالليزر في حالتهنّ قد يؤدّي إلى نتائج دون المثلى.

أي إجراء لتصحيح البصر بالليزر يُوصى به لمن يمارسون نشاطًا بدنيًا عالي الخطورة؟

المرضى الذين يمارسون نشاطات بدنية ذات خطر متزايد لرضّ منطقة العين، مثل فنون القتال (الكاراتيه والملاكمة والجودو وغيرها)، أو الرياضات المتطرّفة، أو أي نشاط آخر ينطوي على خطر متزايد لرضّ منطقة العين، هم أكثر عرضة لخطر إزاحة السديلة بعد الليزك. ولذا يمكن النظر في إجراء ليزري بالاستئصال السطحي، مثل PRK، لدى هؤلاء المرضى.

ما الأدوية التي قد تتداخل مع نتائج الجراحة؟

توجد طائفة واسعة من الأدوية التي قد تؤثّر على النتائج بعد الجراحة الانكسارية. فعلى سبيل المثال، قد يؤدّي الروأكيوتان (علاج لحبّ الشباب) إلى جفاف شديد في العين لفترة طويلة. ولذا ينبغي تجنّب تصحيح البصر بالليزر لدى هؤلاء المرضى ما داموا يُعالَجون بهذا الدواء، ويُستحسن الانتظار فترة بعد إيقافه لإتاحة زوال الجفاف.

ما الحالات الطبية التي قد تتداخل مع الالتئام بعد الجراحة؟

توجد حالات طبية جهازية قد تؤثّر على الالتئام بعد الجراحة. فالسكري، وحالات كبت المناعة مثل فيروس نقص المناعة البشرية، والحالات المناعية الذاتية مثل الذئبة، يمكن أن تضعف جميعها نتائج الجراحة، لأنّ هذه الحالات تغيّر عملية التئام الجروح في الجسم. ومع ذلك أفادت عدّة دراسات مؤخّرًا بنجاح الليزك لدى مرضى بأمراض مناعية ذاتية، ولذا يمكن النظر في الجراحة إذا كانوا مستقرّين تمامًا من ناحية مرضهم الأساسي من دون تظاهر عيني، وشُرح لهم أنّ هناك خطرًا متزايدًا.

مخاطر تصحيح البصر بالليزر

ما المخاطر والمضاعفات المحتملة لتصحيح البصر بالليزر؟

• تحسّنت سلامة المضاعفات المتعلّقة بالسديلة بعد الليزك تحسّنًا كبيرًا خلال العقد الماضي. ومع ذلك ينطوي تصحيح البصر بالليزر على مخاطر.
• يمكن في كثير من الأحيان منع مضاعفات الليزك أثناء الجراحة عبر إجراءات الأمان المناسبة في المنظومة الجراحية.
• توفّر سدائل الفيمتوثانية قطعًا مستويًا بسماكة أكثر موثوقية وانتظامًا وتقلّل كثيرًا حدوث تجعّدات السديلة.
• ينخفض معدّل التهاب القرنية الصفائحي المنتشر (DLK) والعدوى المنتشرة مع استخدام ليزر الفيمتوثانية.
• قلّل استخدام الستيرويدات الموضعية القوية الحاجة إلى رفع السدائل وغسلها كعلاج لمضاعفات مثل DLK.

مقدّمة إلى مخاطر تصحيح البصر بالليزر

فهم اختلاف المنظور بين مريض يخضع لليزك ومريض يخضع لجراحة الساد أمر بالغ الأهمية لفهم ما يميّز هؤلاء المرضى وتوقّعاتهم. فمرضى الساد لا بدّ لهم من الجراحة وإلا استمرّوا في فقدان البصر، ولذا هم مستعدّون لقبول قدر من الخطر في إجرائهم. أمّا المرضى الخاضعون لليزك فليس لديهم مرض ولا فقدان للبصر، ولذا تأتي أي مضاعفة مفاجئةً وتسبّب قلقًا هائلًا، مهما كان إطلاعهم جيّدًا قبل الجراحة. وبالنظر إلى منظور مريض الليزك هذا، يجب أن يكون خطر المضاعفات منخفضًا بوجه خاص (أقل من 1/1000 للمضاعفات المهمّة التي تستدعي إجراءات إضافية). ولحسن الحظ أتاحت لنا التحسينات في تقنيات الليزك وتكنولوجيته على مدى العقدين الماضيين بلوغ هذا المستوى العالي من السلامة.

أظهرت مراجعة عالمية للأدبيات حول الليزك أُنجزت عام 2008 معدّل رضا إجماليًا بلغ 95.4%، وكانت أكثر أسباب عدم الرضا شيوعًا هي العيب الانكساري المتبقّي وجفاف العين والعمر الأكبر والأعراض المرتبطة باضطرابات الرؤية الليلية. ويمكن تقسيم مضاعفات الليزك بسهولة إلى مضاعفات تحدث أثناء الجراحة، وأخرى في الطور المبكر بعد الجراحة، وأخرى في الأطوار المتأخّرة بعدها. ومعظم مضاعفات الليزك قابل للتصحيح بحيث لا تبقى عواقب طويلة الأمد. ومع ذلك هناك بضع مضاعفات نادرة قد تترك عواقب دائمة على البصر.

مضاعفات الليزك أثناء الجراحة (المضاعفات التي قد تحدث أثناء العملية)

يمكن في كثير من الأحيان منع مضاعفات الليزك أثناء الجراحة عبر إجراءات الأمان المناسبة في المنظومة الجراحية. فإذا كانت المعدّات معطّلة أو مضبوطة على نحو خاطئ، فإنّ حدوث مضاعفة يكاد يكون مؤكّدًا. ولذا فإنّ مفتاح تقليل مضاعفات الليزك هو الوقاية. والتدريب السليم ودرجة عالية من التركيز ضروريان للجرّاح وللفنيين الجراحيين معًا من أجل تقليل الأخطاء الجراحية.

ورغم أنّ سديلة الليزك كانت تُنشأ تقليديًا بالمشراط القرني (طريقة الشفرة)، فإنّها تُجرى اليوم بصورة متزايدة بليزر الفيمتوثانية (سديلة فيمتوثانية). ولكلّ من النهجين مزايا وعيوب.

مخاطر ومضاعفات إنشاء السديلة بليزر الفيمتوثانية

يعمل جهاز الفيمتوثانية بتقنية التفكيك الضوئي، إذ يتيح لليزر مركَّز لزمن قصير أن يشقّ النسيج بواسطة آلاف الفقاعات (التكهّف). وهذه الفقاعات التكهّفية، حين تتداخل قليلًا، يمكن أن تُنشئ مستويات دقيقة من النسيج بأنماط مختلفة كثيرة. ولذا تُنشئ ليزرات الفيمتوثانية سدائل مستوية بسماكة منتظمة وتتيح تغيّرات ميكانيكية حيوية أكثر قابلية للتنبّؤ في النسيج.

فقدان الشفط أثناء إنشاء السديلة

معدّل فقدان الشفط منخفض جدًا، نحو 0.006%، وإن كان أكثر شيوعًا عمومًا بين الجرّاحين الأقلّ خبرة. ويحدث عادةً في بداية منحنى التعلّم الخاص بإرساء المعدّات قبل إجراء القطع نفسه. وله أسباب متنوّعة، مثل العيون الغائرة، والجبهة البارزة، وضيق الشقّ الجفني، والقرنية المسطّحة جدًا، وإغلاق المريض جفنيه بقوة، وعجز المريض عن الحفاظ على التثبيت أو اتّباع التعليمات. وأكثر أسباب فقدان الشفط شيوعًا هي الحركة المفرطة لحلقة الشفط على مخروط الليزر وحركة رأس المريض أثناء إرسائه تحت ليزر الفيمتوثانية.

يظهر فقدان الهلالة على الشاشة، وقد يشعر الجرّاح أيضًا بفقدان الشفط. وستبدو هلالة أصغر على الشاشة. ويمكن ملاحظة حركة رأس المريض أثناء انقطاع الشفط. وقد ينشأ اختراق غازي عمودي إذا استمرّ تطبيق الليزر رغم فقدان الشفط.

التعامل مع فقدان الشفط أثناء إنشاء السديلة

تحدّد مرحلة القطع الصفائحي التي يحدث عندها فقدان الشفط كيفية التعامل معه. فحين يحدث فقدان الشفط في المراحل الأولى، قبل إجراء القطع الجانبي، يمكن تكرار السديلة بالقطر نفسه مع تغيير طفيف (إلغاء الجيب).

ويُستحسن استخدام المخروط نفسه لضمان إجراء القطع الثاني على العمق نفسه، لكن يُستحسن تغيير حلقة الشفط لتحسين الشفط في المحاولة الثانية. ومن الأفضل عدم الانتظار طويلًا (أكثر من 10 دقائق) بين المحاولات، وإلا فقد تنشأ وذمة ملتحمية تعيق محاولة أخرى. وحين يحدث فقدان الشفط قبيل بدء القطع الجانبي أو أثناء إجرائه، يمكن تخطّي مرحلة المسح (القطع الصفائحي للسديلة) وإجراء القطع الجانبي بقطر أصغر بـ 0.5 ملم من المحاولة السابقة.

ومن المهمّ رفع السديلة من أبعد نقطة يثق الجرّاح عندها بأنّ المستوى الصحيح قد وُجد. ومن الأفضل عدم رفع السديلة في المنطقة التي حدث فيها فقدان الشفط، إذ قد ينتج رفع غير كامل للسديلة. وثمة بديل آخر هو الانتظار من شهر إلى 3 أشهر وإجراء استئصال سطحي متقدّم (PRK). ويمكن أيضًا إجراء PRK مباشرة بعد إنشاء سديلة غير ناجحة، ما دامت السديلة لم تُرفع.

الوقاية من فقدان الشفط أثناء إنشاء السديلة

يمكن تقليل فقدان الشفط بضمان شفط كافٍ قبل البدء بتطبيق الليزر. وعمومًا، تشير قراءة شفط أقل من أربعة على محقنة ليزر IntraLase إلى شفط كافٍ. وأثناء عملية الإرساء ينبغي للجرّاح أن يحاول إبقاء مستوى حلقة الشفط عموديًا على خطّ نزول مخروط الليزر لتقليل حركة الحلقة. وينبغي تشجيع المرضى على البقاء ساكنين لتقليل حركة رؤوسهم.

الاختراق الغازي العمودي

تُنشئ ليزرات الفيمتوثانية مستوى صفائحيًا بفصل بلازمي. وإذا وُجد انقطاع أو ندبة في السدى الأمامي، فقد يتسرّب الغاز من المستوى الصفائحي عبر تلك الندبة ويتراكم على السطح الأمامي للقرنية. وعندها تحجب هذه الفقاعة الغازية الأمامية نبضات الليزر التالية، فتنتج سديلة غير كاملة في منطقة الفقاعة.

ويظهر الاختراق الغازي كبقعة مستديرة صافية أو سوداء على المستوى الصفائحي الرمادي للسديلة.

التعامل مع الاختراق الغازي العمودي

الفقاعات الصغيرة من الاختراق الغازي (أقل من 1 ملم) تسمح عادةً بفصل السديلة ورفعها عند إجراء تشريح سريع عبر السطح البيني في منطقة الاختراق. أمّا مناطق الاختراق الأكبر (أكثر من 1 ملم) فلا تسمح بفصل السديلة. وما دامت السديلة لم تُرفع، يبقى أمام الجرّاح والمريض خيار التحوّل إلى إجراء PRK. وبما أنّ ليزر الفيمتوثانية أحدث رضًّا إضافيًا في القرنية، فينبغي التفكير في الميتوميسين الموضعي.

الوقاية من الاختراق الغازي العمودي

ينبغي فحص المرضى بحثًا عن ندبات سدوية قبل التوصية بليزك الفيمتوثانية. فالندبات الحديثة (أقل من سنتين)، والأكبر (أكثر من 1 ملم)، والأعمق (أكثر من 20% من سماكة القرنية) ترتبط عمومًا بالاختراق الغازي العمودي وإنشاء سديلة غير كاملة. وينبغي إعلام المرضى ذوي الندبات بخطر الاختراق الغازي ومنحهم خيار إجراء PRK أوّليًا، أو محاولة ليزك الفيمتوثانية على أن يفهموا أنّ إجراءهم قد يتغيّر لاحقًا إلى PRK. وقد تقلّل زيادة عمق السديلة بمقدار 20 ميكرونًا خطر الاختراق الغازي أيضًا، عبر إنشاء السطح البيني للسديلة تحت الندبة.

فقاعات الغاز في الحجرة الأمامية

مع ليزر الفيمتوثانية قد يتسرّب الغاز نادرًا إلى الحجرة الأمامية. والآلية على الأرجح أنّ الهواء يمكن أن يمرّ أحيانًا عبر قناة شليم إلى الحجرة الأمامية، وإن لم يدعم ذلك التصوير المقطعي البصري بالتوافق (OCT). وتحدث الفقاعات في الحجرة الأمامية بتواتر أكبر حين تكون حافة السديلة قريبة من الحوف، أو إذا وُجدت أوعية دموية في القرنية المحيطية. وقد أُفيد سابقًا بأنّ الفقاعات الهوائية الأمامية الناشئة عن ليزر الفيمتوثانية لا تؤثّر على كثافة الخلايا البطانية مقارنة بالعيون الطبيعية. ويمكن للفقاعات أن تؤثّر على التتبّع في بعض أجهزة الليزر، إذ تصعّب على الليزر تحديد مركز البؤبؤ ومركز العلاج.

التعامل مع فقاعات الغاز في الحجرة الأمامية

يمكن للجرّاح الانتظار حتى تُمتصّ الفقاعات (وإن كان ذلك قد يستغرق أكثر من 4 ساعات)، أو متابعة تصحيح الإكسيمر باستخدام التمركز اليدوي بعد إيقاف تتبّع العين أو تعطيله. وبينما يقترح جرّاحون آخرون توسيع البؤبؤ لتحقيق التتبّع، فإنّ ذلك سيؤدّي مع ذلك إلى اضطراب في التمركز بسبب انزياح البؤبؤ بعد التوسيع، ولذا لا يُنصح بهذه التقنية.

الوقاية من فقاعات الغاز في الحجرة الأمامية

لدى المرضى ذوي القرنيات الصغيرة يمكن تقليل حجم السديلة بمقدار 0.5 ملم لتقليل خطر الفقاعات في الحجرة الأمامية. وفي المرضى الذين لديهم أوعية دموية ملحوظة حول محيط القرنية يمكن التفكير في PRK بدلًا من ليزك الفيمتوثانية.

طبقة الفقاعات المعتمة

إذا لم يُسمح لفقاعات الغاز بالمرور بانتظام عبر السطح البيني الصفائحي إلى الجيب ثم خارج منطقة العلاج، فإنّها ستتراكم في سدى القرنية وتسبّب طبقة فقاعات معتمة (OBL). وستسبّب هذه الطبقة التصاقات عند السطح البيني الصفائحي تجعل رفع السديلة أصعب، ويمكنها أيضًا أن تمنع متتبّع العين العامل بالأشعة تحت الحمراء من الحصول على صورة واضحة للبؤبؤ. وطبقة الفقاعات المعتمة في القرنية المحيطية قد تقلّل دقّة تسجيل القزحية بحجب الحوف. ويمكن فصل الالتصاقات الخفيفة بحذر، لكن محاولات فصل التصاقات أكبر أو أشدّ تماسكًا قد تسبّب تمزّقًا في السديلة. وأثر هذه الطبقة على علاج الإكسيمر نفسه غير واضح؛ غير أنّها لا تبدو مغيّرة لنتائج العلاج.

التعامل مع مضاعفة طبقة الفقاعات المعتمة

يمكن تقليل طبقة الفقاعات المعتمة بفرك السرير السدوي برفق بأداة ملساء مثل القنية. ولا ينبغي استخدام الرؤوس الجراحية الماصّة، إذ ستجفّف القرنية وتغيّر تأثيرات ليزر الإكسيمر. ويتيح جهاز التتبّع بالأشعة تحت الحمراء للجرّاح متابعة وتحديد متى أُزيل ما يكفي من هذه الطبقة لتحقيق تتبّع دقيق. وبدلًا من ذلك يمكن للجرّاح الانتظار من 10 إلى 30 دقيقة حتى تُمتصّ الطبقة في القرنية ثم المضيّ في تصحيح البصر بالليزر من دون خطر.

الوقاية من تكوّن طبقة الفقاعات المعتمة في تصحيح البصر بالليزر

مفتاح تفادي طبقة الفقاعات المعتمة هو تكوين هلالة جيّدة أثناء عملية الإرساء. والهلالة الجيّدة (في منتصف المسافة بين حافة المخروط وحافة السديلة) تأتي من أسلوب إرساء جيّد. ومع هلالة جيّدة يكون خطر تكوّن هذه الطبقة ضئيلًا. كما أنّ تجنّب الضغط المفرط، الذي ينتج عنه هلالة أصغر، يمكن أن يمنع تكوّنها. والهلالة الممتازة عند الإرساء ينبغي أن تلامس حافة الجيب؛ وهذا يتيح للغاز الهروب إلى الجيب. و"الإرساء اللطيف" تقنية أخرى تُستخدم لتقليل هذه الطبقة. وفيها، بعد تحقيق التسطيح، يُرفع مخروط الليزر ببطء لزيادة حجم الهلالة وصولًا إلى أدنى تسطيح.

المضاعفات والمخاطر في إنشاء السديلة بالمشراط القرني

قبل إجراء الليزك ينبغي فحص جميع المعدّات، إذ إنّ أي عطل فيها قد يسبّب مضاعفة في السديلة. وقد أُفيد بأنّ معدّل جميع مضاعفات السديلة يبلغ نحو 0.3%، مع فشل بلوغ ضغط العين في 0.034%، وسدائل جزئية في 0.099%، وعروة زر في 0.07%، وسدائل رقيقة أو غير منتظمة في 0.087%، وأغطية حرّة في 0.012% من العيون. وقد تكون شفرات المشراط القرني الموردة من الشركة الصانعة معيبة. والعيوب أو عدم الانتظام في حافة القطع ستنتج سديلة غير طبيعية. ومن الصعب فحص شفرة المشراط بعد تحميلها فيه، لأنّ الحافة لا تعكس ضوء المجهر جيّدًا. وإذا أُجريت تمريرة بالمشراط بشفرة غير متحرّكة، فستنشأ سديلة غير منتظمة. وينبغي إجراء اختبار بالمشراط للتأكّد من أنّه يتحرّك بسلاسة على مساره.

تكوّن عروة الزر والسديلة غير المنتظمة بالمشراط القرني

تحدث عروة الزر حين تُجرى تمريرة بالمشراط من دون شفط كافٍ. والقرنيات الأكثر تحدّبًا (فوق 49 كسيرة) تحمل على الأرجح خطرًا متزايدًا أيضًا، وإن كانت التقارير في الأدبيات متضاربة. ويتّضح تكوّن عروة الزر مباشرة بعد إتمام المشراط تمريرته. وسيكون العيب في مركز السديلة بيّنًا. ويكون في السرير السدوي منطقة صافية في المركز، بحجم نحو 2–3 ملم ومرتفعة قليلًا، تمثّل المنطقة غير المقطوعة من القرنية حيث ما تزال الظهارة موجودة. وبعد شهر تتكوّن ضبابية حول حواف الثقب.

التعامل مع عروة الزر في السديلة

إجراء الاستئصال بالليزر سيسبّب لابؤرية غير منتظمة مع ضبابية في مركز القرنية. وإذا تبيّن الثقب فورًا، فلا ينبغي رفع السديلة. والغسل اللطيف للسطح البيني سيتيح إعادة السديلة إلى موضعها. وإذا كانت السديلة قد رُفعت، فينبغي إعادتها إلى مكانها. وقد يصعب تحديد الوضع الصحيح للسديلة، لأنّها رقيقة وغير مستقرّة إلى حدّ بعيد. وينبغي إتاحة المجال للعين كي تلتئم لعدة أسابيع إلى أشهر على الأقل قبل محاولة أي تصحيح انكساري آخر. وينبغي استخدام الستيرويدات الموضعية أثناء طور الالتئام لتقليل خطر تكوّن الضبابية. ويمكن عرض PRK عبر الظهارة فورًا بعد مضاعفات السديلة، لكن ينبغي ألا يتمّ ذلك إلا بعد نقاش متأنٍّ مع المريض.

الوقاية من تكوّن عروة الزر

يمكن منع عروة الزر في السديلة بالتقنيات والاحتياطات التي نوقشت. وأهمّ ما في الأمر هو تجنّب إجراء تمريرة بالمشراط من دون شفط كافٍ.