الظفرة – التعريف وعوامل الخطر والعلاج

الظفرة – التعريف وعوامل الخطر والعلاج

لإزالة الظفرة دون غرز لدى البروفيسور ميموني اتصلوا 058-644-5151 في أي ساعة

النقاط الرئيسية:

• الظفرة مرض تنكّسي لسطح العين الخارجي مرتبط بالتعرّض المزمن للأشعة فوق البنفسجية وشائع خاصةً في المناخ المداري.
• لا ينبغي إجراء استئصال الصلبة العارية للظفرة بعد الآن بسبب معدّل الانتكاس العالي المرتبط بهذا الإجراء.
• استئصال الظفرة مع طعم ملتحمي ذاتي هو التقنية المتعارف عليها لعلاج الظفرة بمعدّلات انتكاس منخفضة ومضاعفات دنيا.
• أكثر مضاعفات جراحة إزالة الظفرة شيوعاً هو انتكاس الظفرة، وهذا يعود عادةً في السنة الأولى بعد الاستئصال.
• تتفاوت معدّلات الانتكاس مع تقنيات جراحية مختلفة، وتُستخدَم علاجات مساعدة في محاولة لتقليل معدّلات الانتكاس.
• هناك حاجة للحذر بشأن استخدام العلاجات المساعدة لتقليل انتكاس الظفرة مثل إشعاع بيتا أو ميتوميسين سي لأنه مرتبط بمضاعفات طويلة الأمد يمكن أن تضرّ بالرؤية بما في ذلك نخر الصلبة والتهاب باطن المقلة.

أخبار ومقالات في مجال الظفرة في موقع طبيب العيون

علاج الظفرة

3 فبراير، 2022

الظفرة – العلاج. عندما نتحدّث عن نمو الظفرة، يكتسب علاجها أهمية إضافية. الظفرة نسيج ندبي على سطح الملتحمة ينمو فوق الجزء الأمامي من

البنجويكولا

1 أبريل، 2017

ما هي البنجويكولا؟ البنجويكولا آفة حميدة في ملتحمة العين تظهر عادةً في الجانبين الأنفي والصدغي (أكثر شيوعاً في الجانب الأنفي). ما الذي يسبّب البنجويكولا في العين؟ تظهر هذه الآفات نتيجة التعرّض لأشعة فوق

سعر جراحة الظفرة

24 ديسمبر، 2021

كيف يُحدَّد سعر جراحة الظفرة؟ يسألني المرضى ما هو سعر جراحة الظفرة؟ كيف تُحدَّد تكلفة جراحة الظفرة؟ وكيف يُحدَّد سعر جراحة الظفرة. يُبنى السعر وفق عدة عوامل رئيسية:

علاج طبيعي للظفرة

13 سبتمبر، 2021

هل يوجد علاج طبيعي للظفرة؟ كمختصّ في طب العيون، مع تخصّص فرعي في أمراض المقطع الأمامي للعين والقرنية والسطح الخارجي للعين، أصادف كثيراً مرضى مصابين بالظفرة. هم

إزالة الظفرة

25 أكتوبر، 2020

جراحة إزالة الظفرة. يشمل علاج الظفرة بشكل رئيسي جراحة إزالة الظفرة ومقاربات لتقليل انتكاس الآفة بعد جراحة إزالة الظفرة. تقنيات مختلفة، من أبسط إجراء وهو استئصال الصلبة العارية

استئصال الظفرة

20 يناير، 2022

استئصال الظفرة. استئصال الظفرة إجراء تُزال فيه الظفرة من منطقة الملتحمة والقرنية. الظفرة نمو غير سرطاني لملتحمة العين، يشمل سطح العين إلى ما وراء القرنية.

مقدمة عن الظفرة

الظفرة نمو مثلث «يشبه الجناح» يتكوّن من ظهارة الملتحمة ونسيج ضامّ تحت ملتحمي مفرط التنسّج يحدث في الجانب الأنفي أو الصدغي في منطقة الشقّ الجفني وينمو فوق القرنية. لا تزال الظفرة لغزاً عينياً إذ تبقى الآليات الممرِضة الكاملة غير معروفة.

تتراوح أعراض الظفرة بين تهيّج خفيف وجفاف وانخفاض في الرؤية نتيجة لابؤرية غير منتظمة أو تشوّش محور الرؤية. تنبع صعوبة علاج هذا المرض الحميد الخادع من نقص فهمنا لهذه الحالة وميلها للانتكاس بعد الاستئصال الجراحي. هناك وفرة من الوسائل الجراحية والطبية المتاحة في علاج الظفرة.

لإزالة الظفرة دون غرز – تواصلوا مع البروفيسور ميموني

اتصلوا 058-644-5151 في أي ساعة

التعريف والمورفولوجيا

يمكن تعريف الظفرة كأوّلية أو متكرّرة. الظفرة المتكرّرة عادةً أكثر عدوانية ويمكن أن تحدث بعد عدة أسابيع إلى أشهر من استئصال ظفرة أوّلية.

تتكوّن الظفرة من «رأس» في قمّتها، عادةً مع غطاء من الأوعية الدموية في الحافة الأمامية. يمثّل «الجسم» الجزء الرئيسي من الظفرة فوق الصلبة ويمتدّ من منطقة المؤق. تظهر الظفرة عادةً في الجانب الأنفي، في الشقّ داخل الجفني، لكن يمكن أن تظهر أيضاً في الجانب الصدغي. يمكن أن توجد ظفرة صدغية بالتوازي مع ظفرة أنفية (ظفرة «ثنائية الرأس»). قد يتفاوت المكوّن تحت الملتحمي أو الليفي الوعائي للظفرة بشكل كبير في مظهره، من رقيق وشفّاف إلى ثخين ولحمي. طُوِّر سلّم تصنيف بسيط يعتمد على الفحص بالمصباح الشقّي والشفافية النسبية لجسم الظفرة يتنبّأ بالانتكاس. في هذا التصنيف، تشير T1 (ضامرة) إلى ظفرة تكون فيها الأوعية فوق الصلبة الواقعة أسفل جسم الظفرة مرئية بوضوح.

تشير الدرجة T3 (لحمية) إلى ظفرة ثخينة يكون فيها الوعاء فوق الصلبة الواقع أسفل جسم الظفرة مخفياً تماماً بواسطة نسيج ليفي وعائي.

الظفرة التي تُرى فيها تفاصيل الوعاء فوق الصلبة بشكل غير واضح أو مخفية جزئياً تُصنَّف كدرجة T2 (متوسّطة).

في تجربة سريرية معشّاة، قُورن استئصال الصلبة العارية بطعم ملتحمي ذاتي وتمكّنوا من إظهار أن انتكاس الظفرة مرتبط بوضوح بمقدار النسيج الليفي الوعائي الموجود في الظفرة عندما أُجريت الجراحة بطريقة الصلبة العارية. في مجموعة الطعم الملتحمي الذاتي كانت الانتكاسات قليلة جداً لتحديد الدلالة في هذا الشكل من الإجراء. كان للظفرة اللحمية ميل أعلى للانتكاس من الظفرة الأكثر شفافية، وكانت الفروق في معدّلات الانتكاس معتدّاً بها جداً للظفرة الأوّلية والظفرات المتكرّرة على حدّ سواء.

وبائيات الظفرة

للظفرة توزّع عالمي لكنها أكثر شيوعاً في المناخ الحارّ والجافّ. عادةً، تحدث الظفرة غالباً ضمن «حزام الظفرة» (خطّ عرض 37° شمال وجنوب خطّ الاستواء)، حيث يزيد التعرّض للشمس بشكل كبير خطر تطوّر الظفرة. أظهر تحليل تلوي لـ20 دراسة شملت 900 مفحوص إجمالاً انتشاراً مجمّعاً للظفرة بحدود 10% مع احتمال متزايد للظفرة لدى الرجال (2.32 مرة للرجال) ومع العمل في الشمس (1.76 مرة للأشخاص الذين يعملون بشكل متكرّر في الخارج). يبدو أن أكثر أعمار الظهور شيوعاً هي في العشرينيات والثلاثينيات من العمر، وأظهرت عدة دراسات أن انتشار الظفرة يزداد مع العمر.

عوامل الخطر

يبدو أن معظم عوامل الخطر ذات طابع بيئي بالأساس، لكن هناك دراسات حدّدت عوامل وراثية.

الأشعة فوق البنفسجية

عامل الخطر البيئي الرئيسي لتطوّر الظفرة هو التعرّض للأشعة فوق البنفسجية. هذا الضوء، الممتصّ في القرنية والملتحمة، يعزّز الضرر على المستوى «الخلوي» ويؤدّي إلى تكاثر غير طبيعي للخلايا.

العوامل الجينية

وصفت تقارير عن حالات فردية تجمّعات لأفراد عائلة مصابين بالظفرة، وأظهرت دراسات الحالات والشواهد أن التاريخ العائلي عامل خطر، ربما حتى بنمط وراثة جسمي سائد. ومع ذلك، فإن غياب صلة عائلية واضحة وثابتة يشير إلى أن الظفرة ليس لها أساس عائلي قوي. مؤخراً، ثبت أن جينات مرتبطة بإصلاح الحمض النووي DNA وتكاثر الخلايا وهجرتها وتولّد الأوعية مرتبطة بالظفرة. وليس مفاجئاً، إذ إن اضطراب إصلاح الخلايا وتكاثرها قد يسهم في التكوّن المرضي المتعدّد العوامل للظفرة.

عوامل خطر إضافية

اقتُرح التهيّج أو الالتهاب المزمن الذي يحدث في منطقة الحوف أو القرنية المحيطية كعامل خطر للظفرة. تقترح هذه النظرية أن الالتهاب المزمن يؤدّي إلى نقص بؤري في الخلايا الجذعية الحوفية وتطوّر لاحق للظفرة. وهناك من يزعم أيضاً أن هناك وجوداً لعامل مولّد للأوعية يعزّز نمو الظفرة. مؤخراً، ثبت أن مستويات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية أعلى في الظفرة. هناك دراسات أظهرت أيضاً صلة بين فيروس الورم الحليمي والظفرة.

التكوّن المرضي للظفرة

هل هو مرض تنكّسي أم تكاثري؟

اعتُبرت الظفرة منذ وقت طويل حالة تنكّسية مزمنة، وهذا بالاستناد إلى الفحوصات النسيجية. يوصَف هذا المرض كلاسيكياً بأنه «تنكّس مرن»؛ يتميّز نسيج الظفرة بنسيج تحت ظهاري غير طبيعي يحتوي على ألياف كولاجين متغيّرة مع صباغة إيجابية للأصبغة المرنة. هناك أيضاً سمات سريرية ومسبِّبة للظفرة تشير إلى اضطراب تكاثري، لا يختلف كثيراً عن الأورام الحميدة، وقد حُدّدت صلة بين الظفرة والجين الورمي p53. كما ثبت أن الأشعة فوق البنفسجية، عامل الخطر البيئي الرئيسي في الظفرة، تسبّب طفرات من نوع التقران الشمسي، ومرض بوين وسرطانات الجلد. علاوةً على ذلك، للظفرة ميل عالٍ للانتكاس العدواني بعد الاستئصال الجراحي، ويقلّل العلاج المساعد بمضادات الاستقلاب انتكاسها. تجدر الإشارة إلى أن انتشار ورم ظهارة الملتحمة في الظفرة نحو 1.8%.

نقص الخلايا الجذعية الحوفية () وتغيّرات مرضية في الظهارة

تشمل العلامات الكلاسيكية أو السمات السريرية المميّزة لنقص الخلايا الجذعية الحوفية نمو الملتحمة فوق القرنية، ونمو أوعية دموية جديدة، والتهاباً مزمناً وتدميراً للغشاء القاعدي. توجد هذه العلامات بوضوح في الظفرة، ولذلك اقترح كثير من الباحثين اليوم أن هذا تعبير عن خلل وظيفي أو نقص للخلايا الجذعية المحلية، ربما نتيجة تدمير للخلايا الجذعية المرتبط بالأشعة فوق البنفسجية.

يُظهِر نسيج الظفرة أمراضاً جوهرية لإصلاح الحمض النووي DNA نتيجة إشعاع الأشعة فوق البنفسجية الذي يتجلّى في فقدان تباين الزيجوت للخلايا. أظهرت الدراسات أن الطبقات الظهارية القاعدية للظفرة الأوّلية والمتكرّرة تُظهِر فرط تعبير للجين الكابح للورم p53، وهو جين ورمي يعمل كعامل نسخ لتفعيل أو كبت تعبير الجينات التي تتحكّم بالنمو، ما يفسّر الموجودة النسيجية الكلاسيكية لفرط تنسّج الظهارة المرئي في الظفرة. كما وُجد أن الاستماتة غير الطبيعية تحدث في ظهارة الظفرة الأوّلية والمتكرّرة. أظهرت الدراسات على الظفرة أيضاً نشاطاً متزايداً لليفيات الأرومة مع إشارة TGF-β غير طبيعية وفرط تعبير لمعدنات البروتين للنسيج الضامّ.

خيارات علاج الظفرة

هناك عدة خيارات علاجية للظفرة، تعتمد كلها على مبدأ استئصال الآفة مقترناً بأساليب مختلفة لتجنّب انتكاس الظفرة.

أشهر العلاجات هي استئصال الصلبة العارية، والاستئصال والإغلاق البسيط للملتحمة أو نقل الملتحمة، واستئصال الصلبة العارية مقترناً بعلاجات مضادة للتكاثر، واستئصال الآفة مع إعادة بناء السطح الخارجي للعين (مثلاً استئصال الظفرة المقترن بطعم ملتحمي ذاتي وهو العلاج المتعارف عليه والأكثر تقدّماً اليوم).

في صفحة جراحة الظفرة يمكن القراءة بتفصيل كبير عن الخيارات العلاجية. توجد أيضاً إمكانية إجراء جراحة إزالة الظفرة بالليزر.

المضاعفات الممكنة بعد جراحة إزالة الظفرة

تُعتبَر إزالة الظفرة المقترنة بطعم ملتحمي ذاتي عادةً إجراءً آمناً، إذ لا تتطوّر عادةً مضاعفات خطيرة تهدّد الرؤية. تشمل المضاعفات المبكّرة بعد الجراحة وذمة الطعم، ونزوف الطعم، وانكماش الطعم / انكسار الغرزة، وانقلاب الطعم ونخر الطعم. يمكن أن تتكوّن أورام حبيبية في الملتحمة أيضاً بعد وقت قصير من الجراحة. بسبب الالتهاب المفرط والتهيّج الموضعي الذي يحدث في موضع نسيج تينون المكشوف، قد تظهر الأورام الحبيبية في موضع حصاد الطعم، أو في الفراش المتلقّي المجاور لطعم الملتحمة، أو كورم حبيبي للغرزة.

تشمل المضاعفات المتأخّرة بعد الجراحة أكياساً اشتمالية ظهارية، وتندّباً في الملتحمة أو تليّفاً في الموضع المانح، وارتفاع الضغط داخل العين الناجم عن الاستخدام المطوّل للستيرويدات كجزء من العلاج بعد الجراحة.

أسباب الانتكاس بعد الطعم الملتحمي الذاتي

يشير المظهر المورفولوجي لانتكاس الظفرة بعد زرع الطعم الملتحمي الذاتي إلى عدة عوامل قد تؤدّي إلى فشل الطعم. قد يحدث انتكاس الظفرة في الحواف العلوية أو السفلية للطعم الملتحمي، ما يوحي بأن نسيج الظفرة استُؤصل بشكل غير كافٍ، أو أن حجم الطعم لم يكن كافياً. قد يؤدّي الطعم الثخين الذي يشمل نسيج تينون إلى انكماش الطعم وتدلّي الحافة في الفترة المبكّرة بعد الجراحة، ويسبّب كشف الصلبة العارية عند حواف الطعم، التي تصبح بعد ذلك موضع الانتكاس. سيؤدّي انكسار الغرزة المبكّر أيضاً إلى انكماش موضعي للطعم وانتكاس موضعي في هذا الموضع. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه في حالات معيّنة قد يصبح طعم ملتحمي رقيق مُحاذى ومخيَّط بعد ذلك ظفرة متكرّرة في منطقة الحوف، ما يشير إلى أن عاملاً ما في القرنية أو الحوف قد يكون مسؤولاً عن الانتكاس في هذه الحالة.

ما هي الظفرة؟

كثيراً ما يُسألني ما هي الظفرة. الظفرة (المعروفة أيضاً بعين راكب الأمواج) مرض لسطح العين يتميّز بشكل رئيسي بنمو أبيض أو ورديّ على شكل جناح أو إسفين من نسيج حوفي من الملتحمة فوق القرنية المجاورة. في معظم الحالات، تنمو الظفرة من الزاوية الداخلية للعين (الأقرب إلى الأنف) لكن يمكن أحياناً النمو من الزاوية الخارجية أو من جانبي العين في آن واحد. هذا ليس نسيجاً خبيثاً ولا يوجد غزو للجزء الداخلي من العين أو لأي جزء آخر من الجسم. يمكن أن يتراوح مظهر الظفرة بين منطقة شفّافة رقيقة مع بضعة أوعية دموية، في المراحل المبكّرة، وحتى نمو معتّم ثخين يحجب الرؤية في المراحل المتأخّرة.

تتكوّن الظفرة من ثلاثة أجزاء منفصلة: القبّة، والرأس، والجسم / الذيل. القبّة، أو الحافة الأمامية، منطقة مسطّحة على القرنية تتكوّن بشكل رئيسي من ليفيات الأرومة التي تغزو وتدمّر غشاء بومان. الرأس منطقة وعائية تقع خلف القبّة ومتّصلة بإحكام بالقرنية. الجسم/الذيل هو المنطقة المتحرّكة من الملتحمة، التي يمكن فصلها بسهولة عن النسيج الأساسي.

نسيجياً، يُظهِر النسيج تحت الظهاري تنكّساً مرناً شيخوخياً (تنكّس قاعدي) للمادة الخاصة مع ألياف كولاجين شاذّة. هناك تحلّل لغشاء بومان، يتبعه غزو لسطح القرنية. سمة فريدة لخلايا ظهارة الظفرة هي الدليل على وجود أنواع مختلفة من معدنات البروتين للمطرِس الغائبة عن الخلايا الطبيعية للملتحمة أو القرنية.

عادةً لا تتطلّب الحالة أي علاج إلا إذا سبّبت اضطراباً فعلياً في الرؤية أو شكّلت عدم راحة شديد. حتى عندما لا يُعطى أي علاج، يُستحسن أن يكون المريض تحت متابعة دورية من طبيب عيون للتأكّد من أن النمو لا يسبّب مشاكل في الرؤية.

السبب الدقيق للظفرة لا يزال غير معروف. اقتُرحت نظريات كثيرة عن أسباب ممكنة للظفرة، منها تفعيل خلايا نمو خاصة، تُسمى ليفيات الأرومة، بواسطة الإشعاع، ونقص الكولين (الذي يُستخدَم كمادة انطلاق لعدة مركّبات مهمّة في خلايا الكائنات الحية)، واضطراب التهابي، ومشكلة في الأوعية الدموية تسبّب نمواً غير مضبوط للأوعية الدموية، واضطرابات جهاز المناعة، واضطرابات في غلاف الدموع بل وحتى صلة فيروسية ممكنة.

عوامل الخطر للظفرة

يمكن ربط عوامل الخطر للظفرة بالحالات التالية:

• التعرّض لأشعة الشمس – الظاهرة أكثر شيوعاً لدى الأشخاص الذين يقضون وقتاً طويلاً في الخارج في طقس حارّ، حيث يُعتبَر التعرّض المفرط للأشعة فوق البنفسجية في ضوء الشمس السبب.
• بيئة مغبرّة أو رملية – يُعتبَر التعرّض طويل الأمد للأماكن الجافّة والمعرّضة للرياح عاملاً قد يسهم في تطوّر الحالة وتفاقمها.
• العمر – يزداد الخطر مع العمر.
• قد تنجم الظفرة عن مزيج من عدة عوامل ذُكرت أعلاه.

ما هي الظفرة – الأعراض

في مراحلها المبكّرة، تكون الظفرة عادةً بلا أعراض؛ ومع ذلك، عندما تلتهب قد تسبّب حكّة، وإحساساً كأن هناك جسماً غريباً (خشناً) داخل العين، ودمعاً متزايداً، وحرقاً. في المراحل المتأخّرة، يمكن أن تنمو الظفرة فوق القزحية والحدقة وتسبّب تشوّشاً واضطراباً في الرؤية.

تشخيص الظفرة

يمكن عادةً تشخيص الظفرة بمظهرها الفريد وأعراضها. ومع ذلك، في المراحل المبكّرة توجد إمكانية الخلط مع ظواهر نمو مشابهة تؤثّر على الملتحمة مثل البنجويكولا. إذا شُخّصت الظفرة، ينبغي إجراء فحص عيون شامل لتقييم تأثيرها على الرؤية ولاستبعاد تشخيصات أقل شيوعاً يمكن أن تسبّب نمواً في العين.

ما هي الظفرة – العلاج؟

يقتصر علاج الظفرة في البداية على المتابعة على مدى الزمن لرؤية ما إذا كانت تمتدّ على محور الرؤية. يمكن تخفيف أعراض التهيّج والإحساس بجسم غريب والدمع بقطرات مضادة للحساسية دون وصفة طبية، وقطرات عين مرطّبة، ودموع اصطناعية، وتحضيرات مضادة للالتهاب، ومرهم.

الجراحة هي الطريقة الوحيدة لإزالة الظفرة. إذا لم توفّر قطرات العين والمراهم راحة كافية، فقد يُوصى بجراحة لإزالة الظفرة. يُوصى بالجراحة أيضاً عندما تسبّب الظاهرة إضراراً بالرؤية. في مثل هذه الحالة يُوصى بإجراء الجراحة قبل أن تنمو الظفرة فوق القرنية، لأنه حينها يمكن أن تندّب الجراحة القرنية وتسبّب مشاكل رؤية دائمة. أحياناً تُجرى إزالة الظفرة أيضاً لأسباب تجميلية. أثناء الجراحة، تُزال الظفرة بعناية ويُؤخَذ جزء من الملتحمة من تحت الجفن ويُزرَع على المنطقة التي كانت فيها الظفرة. تُجرى الجراحة بتخدير موضعي وتستمرّ نحو 30 دقيقة.

في حالات معيّنة، يمكن أن تعود الظفرة بعد إزالتها جراحياً، لذلك ينبغي التفكير بجدّية في التدخّل الجراحي. كذلك، قد تشعر العين بالجفاف والتهيّج بعد الجراحة. يمكن وصف أدوية لتوفير الراحة وتقليل خطر عودة الظفرة للنمو.

الوقاية من الظفرة

حيثما أمكن، ينبغي تجنّب التعرّض للعوامل البيئية التي قد تسبّب الظفرة باستخدام نظارات شمسية أو قبّعة لحماية العينين من ضوء الشمس والرياح والغبار. إذا كان المرء يرتدي نظارات، فينبغي لها، كالنظارات الشمسية، أن توفّر حماية من أشعة الشمس فوق البنفسجية (UV). إذا كانت الظفرة موجودة بالفعل، فإن الحدّ من التعرّض لضوء الشمس والرياح والغبار والبودرة والدخان يمكن أن يبطئ نموها.

البروفيسور مايكل ميموني طبيب عيون مختصّ بالظفرة بخبرة سنوات عديدة في تشخيص الظفرة في العين وعلاجها وجراحتها بأحدث الأساليب.