Слезящиеся глаза

Слезящийся глаз – ключевые понятия

• Слезящиеся глаза (эпифора), или хроническое переполнение слёз, вызываются гиперпродукцией, обструкцией оттока или недостаточностью слёзного насоса.
• Хроническое раздражение внешней поверхности глаза — распространённый источник гиперпродукции слёз.
• Слёзный насос опосредуется сокращением круговой мышцы глаза и медиальной кантальной связки.
• Обследование слезящихся глаз должно включать оценку положения края века и ресниц, частоты и эффективности мигательного рефлекса, конъюнктивы, конъюнктивохалазиса, функции слёзных путей и функции слёзного насоса.
• Лечение слезящегося глаза из-за гиперпродукции — путём лечения основной причины.
• Лечение слезящегося глаза, вторичного по отношению к обструкции слёзных путей, зависит от места обструкции.
• Лечение недостаточности слёзного насоса обычно требует операции/подтяжки нижнего века.

Введение в тему слезящихся глаз

Слёзы необходимы для нормальной функции глаз. Слёзы образуют не только защитный смазывающий слой, но и оптическую преломляющую поверхность, и обеспечивают иммуноглобулины и лизоцим для борьбы с потенциальной инфекцией. Избыток слёз обычно нормален и необходим для того, чтобы смывать мусор с глаза или разбавлять токсичные химикаты, которые могут повредить глаз при травме. Кроме того, слезящийся глаз может быть вызван эмоциональным дистрессом.

Эпифора (слезящиеся глаза) — это аномальное состояние, описывающее хроническое переполнение слёз на щеку. Существует много различных причин слезящихся глаз. Эти причины можно разделить на три общие категории: хроническая гиперпродукция слёз, обструкция оттока слёз и недостаточность слёзного насоса.

Гиперпродукция слёз как причина слезящихся глаз

Добавочные слёзные железы (железы Краузе и Вольфринга) опосредуют продукцию базальных слёз. Когда конъюнктива или роговица раздражены, рефлекторное слезотечение начинается в основной слёзной железе. Секреция слёзной железы контролируется парасимпатическими волокнами из верхнего слюноотделительного ядра, которые проходят вдоль лицевого нерва к верхнечелюстной ветви тройничного нерва к слёзной железе. Если слёзный рефлекс сильный, это может быть слишком много для системы оттока слёз и привести к слезящимся глазам и стеканию на щёки (продукция > отток).

Хроническое раздражение внешней поверхности глаза — самая распространённая причина слезящихся глаз. Дисфункция слёз — частая причина хронического раздражения глаз. Конъюнктива производит слизистый слой, слёзная железа производит водный слой, а мейбомиевы железы производят липидный (жировой) слой. Патология, поражающая эти структуры, такая как блефарит (хроническое воспаление век) или воспаление конъюнктивы, может вызвать слезящийся глаз. Состояния, искажающие естественные контуры поверхности глаза, также могут вызвать хроническое раздражение глаз и переполнение слёз. Нарушения ресниц и век, такие как трихиаз или энтропион, также могут вызвать хроническое раздражение глаз и привести к слезящимся глазам.

Слезящийся глаз – продолжающееся воздействие на внешнюю поверхность глаза может привести к разрушению эпителиального слоя, хронической боли в глазу и впоследствии к слезящимся глазам. Причины хронического воздействия многочисленны, но их можно разделить на две категории: аномалия глазного яблока, такая как проптоз (проптоз или выпячивание глаза), и деформация века, такая как ретракция века. Внутриорбитальный процесс, такой как опухоль, воспаление или тиреоидная офтальмопатия, может вызвать проптоз. Ретракция века обычно развивается из-за дегенеративных (возрастных) изменений, но может также возникнуть в результате нарушений щитовидной железы (тиреоидная офтальмопатия), в результате рубцевания или изменений после хирургического вмешательства или лазерного лечения. Паралич лицевого нерва и отсутствие мышечного тонуса круговой мышцы могут вызвать неполное закрытие века и лишь частичный рефлекс и моргание, что приводит к хроническому воздействию на внешнюю поверхность глаза.

Обструкция слёзных путей

Отток слёз начинается с капиллярного действия, которое подтягивает слёзное озеро к слёзной точке века. Затем слёзы активно перекачиваются в ампулу и слёзный каналец с каждым морганием. Из слёзного канальца слёзы перекачиваются через клапан Розенмюллера в слёзный мешок, а затем вниз по носослёзному протоку и, наконец, выходят через клапан Гаснера в нижний носовой ход под нижней носовой раковиной. Врождённая аномалия, обструкция или сниженный отток могут возникнуть в любой точке на протяжении этого сложного пути.

Путь слезы: слёзная точка -> ампула -> слёзный каналец -> клапан Розенмюллера -> слёзный мешок -> носослёзный проток -> клапан Гаснера -> нижний носовой ход.

Обструкция на уровне слёзной точки

Слёзная точка — это первое возможное место, где может образоваться обструкция слёзных путей. Если слёзная точка эктропирована (не на правильном месте), стенозирована (сужена) или полностью закрыта, могут возникнуть слезящиеся глаза. Кроме того, при конъюнктивохалазисе избыточная складка конъюнктивы может ослабнуть и покрыть отверстие слёзной точки, блокируя отток слёз. Увеличенное слёзное мясцо также может блокировать слёзную точку, что требует частичной резекции слёзной точки. Частичное сужение слёзной точки может быть вторичным по отношению к рубцеванию, внешнему облучению и хроническому воздействию.

Обструкция на уровне слёзного канальца

Обструкция в слёзном канальце также может вызвать слезящиеся глаза. Причины включают травму, резекцию опухолей, рубцевание и другое. Кроме того, местные глазные лекарства и химиотерапевтические агенты, такие как 5-FU, и средство для лечения рака молочной железы под названием доцетаксел могут все вызывать рубцевание слёзного канальца.

Обструкция на уровне слёзного мешка

Обструкция также может возникнуть в слёзном мешке и вызвать слезящийся глаз. Опухоли внутри или вокруг мешка могут создавать сопротивление оттоку или полную обструкцию. Могут наблюдаться кровянистые выделения, а также может присутствовать пальпируемое образование. Злокачественные опухоли более распространены, чем доброкачественные, внутри мешка; наиболее распространены эпителиальные опухоли, включая инвертированные папилломы, плоскоклеточную карциному и аденокарциному. Неэпителиальные опухоли включают лимфому/лейкемию, гистиоцитому и меланому. Другие редкие состояния, такие как саркоидоз, могут создать обструкцию в мешке.

Обструкция носослёзного протока

Первичная обструкция носослёзного протока — распространённая причина слезящихся глаз у взрослых. Хроническое воспаление из глаза или воспаление, поднимающееся из носа, которое провоцирует повторяющийся отёк слизистой оболочки внутри протока, может в конечном итоге привести к его закрытию и рубцеванию. Полная обструкция протока может привести к дакриоциститу (инфекции протока). Вторичные причины обструкции протока включают травматическое повреждение лица, осложнения после операции на пазухах, миграцию обтураторов слёзных точек, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом, синдром Стивенса-Джонсона и лечение радиоактивным йодом карциномы щитовидной железы. Важно отметить, что двусторонняя обструкция, особенно у более молодых пациентов, связана с вторичными состояниями, такими как врождённые синдромы, воспалительные заболевания и системные лекарства, по сравнению с односторонней обструкцией.

Обструкция клапана Гаснера

Мембранозная обструкция у клапана Гаснера — самая распространённая причина врождённой обструкции слёзных путей. Воспаление пазух от заболеваний верхних дыхательных путей также может помешать и вызвать воспаление нижней носовой раковины и вызвать обструкцию протока в области клапана.

Диагностика причины слезящихся глаз

Тщательный сбор анамнеза, включая текущие местные и системные медикаментозные методы лечения, сезонные аллергии, контакт с животными, фон операций и травм и другое, часто объяснит причину слезящегося глаза. Тщательное обследование специалистом с помощью щелевой лампы может выявить проблемы на внешней поверхности глаза и помочь различить гиперпродукцию и обструкцию оттока.