Ретинобластома — это наиболее частая первичная внутриглазная опухоль у детей и вторая по частоте после увеальной меланомы у взрослых. Она встречается у 1 из примерно 15,000 родившихся. Опухоль возникает двусторонне в 30-40% случаев и одинаково у мужчин и женщин. Опухоль выявляется в 90% случаев в возрасте до 3 лет, а при положительном семейном анамнезе — в среднем на четвёртом месяце жизни.
Генетика
Заболевание возникает из-за мутации в гене RB1, роль которого — подавлять развитие опухоли наряду с другими опухолями. Чтобы опухоль развилась, требуется повреждение обеих копий гена.
Лишь у 5% пациентов есть семейный анамнез ретинобластомы. У ребёнка такого родителя есть 50% вероятность унаследовать одну копию дефектного гена, а затем 90% вероятность, что это проявится (в сумме 45%). Одного нормального гена достаточно, чтобы подавить развитие опухоли, но это очень нестабильное состояние, потому что впоследствии может развиться мутация в нормальном гене, и в результате теряется способность подавлять/предотвращать развитие опухоли.
Как отмечено, 95% случаев спорадические. Две трети спорадических случаев односторонние, а треть — двусторонние. Из односторонних случаев 85% унифокальные и без герминативной мутации, но в 15% односторонних случаев есть герминативная мутация.
У родителей-неносителей, у которых спорадически рождается ребёнок с двусторонним заболеванием, есть 5% вероятность рождения ещё одного ребёнка с проявлением болезни, а когда у них рождаются двое таких, вероятность уже 45%, поскольку высока вероятность, что они носители, но это до сих пор не выявлено.
Диагностика
Правильный способ диагностировать ретинобластому — на основании клинических признаков. Лишь в редких случаях и только при наличии опыта можно рассмотреть взятие биопсии (тонкоигольная аспирация), и всегда есть опасность рассеивания опухоли самим этим действием.
Наиболее частый клинический признак в раннем возрасте — лейкокория (60%), затем косоглазие (20%) и внутриглазное воспаление (5%). Другие признаки, такие как гифема, гетерохромия радужки и т. д., более редки. В несколько более старшем возрасте (старше 5 лет) лейкокория и снижение остроты зрения являются наиболее частыми признаками.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ретинобластомы включает: персистирующую эмбриональную сосудистую сеть, ретинопатию недоношенных, заднюю катаракту, колобому, увеит, токсокарозный гранулематоз, болезнь Коутса и другие.
Классификация
Существует несколько методов классификации и стадирования ретинобластомы.
Классификация Риз-Эллсворт — ограничена внутриглазной ретинобластомой и каталогизирует вероятность сохранения глаза при лечении только наружным облучением.
Международная система классификации ответа на химиотерапию — поскольку сегодня очень принятым методом лечения является химиотерапия, была создана эта классификация, которая варьируется между группой A (опухоль меньше 3 мм и на минимальном расстоянии от фовеа и диска) и группой E (без потенциала для остроты зрения или с вовлечением переднего сегмента).
Американский объединённый комитет по раку (AJCC) — определения TNM.
Международная система стадирования ретинобластомы — очень распространённый клинически метод, который также градирует по внутриглазному вовлечению и внеглазному вовлечению.
Ретиноцитома
Клинически ретинобластому и ретиноцитому различить нельзя (можно различить гистологически). Некоторые эксперты рассматривают ретиноцитому как доброкачественный вариант ретинобластомы.
Трёхсторонняя ретинобластома
Это относится к случаям двусторонней ретинобластомы с дополнительным внутричерепным вовлечением, обычно в области шишковидной железы, и обычно проявляется спустя годы после лечения ретинобластомы. Возможно, что химиотерапевтическое лечение оказывает профилактический эффект против этого проявления болезни, поскольку его видят в более низких процентах со временем и по мере того, как химиотерапия набирает обороты.
Лечение
Пока болезнь ограничена глазом, выживаемость составляет более 95%, по сравнению с менее чем 50%, когда эта злокачественная опухоль распространяется за пределы глаза.
Энуклеация
Энуклеация — это радикальное лечение ретинобластомы. Показания к энуклеации:
а. Вовлечение более половины глазного яблока
б. Вовлечение орбиты или зрительного нерва
в. Вовлечение переднего сегмента
г. Неоваскулярная глаукома
д. Плохой потенциал остроты зрения в данном глазу
Хирургическая техника старается избежать перфорации глазного яблока, стараясь удалить как можно больше зрительного нерва (более 10 мм).
Лучевая терапия
Дистанционная лучевая терапия (EBRT) является эффективным методом лечения, поскольку ретинобластома — очень радиочувствительная злокачественная опухоль. Есть несколько методов, таких как лучевая терапия с модуляцией интенсивности, стереотаксическая лучевая терапия и протонно-лучевая терапия, которые предназначены для снижения частоты побочных эффектов облучения (таких как вторичные опухоли).
Брахитерапия
Брахитерапия с радиоактивными пластинами — очень эффективное лечение для местных опухолей, которые не отвечают на другие методы лечения.
Криотерапия
В этом методе используется криозонд, прикладываемый к склере (белку) в области опухоли. Этот метод используется главным образом в сочетании с системной химиотерапией и при опухолях меньше 4 диаметров диска зрительного нерва, и обычно при передних опухолях.
Лазерная фотоабляция
Похоже на криотерапию, обычно в сочетании с химиотерапией. В отличие от криотерапии, обычно при задних опухолях. При фотокоагуляции (аргоновый лазер) обычно нацеливаются на область вокруг опухоли. В отличие от этого, при термотерапии (диодный лазер) нацеливаются на поверхность самой опухоли.
Химиотерапия
Это метод выбора в последние два десятилетия, поскольку данное лечение позволяет уменьшить размер опухоли и поэтому его можно комбинировать с другими методами лечения. Кроме того, у него нет долгосрочных побочных эффектов облучения. Международная классификация ретинобластомы лучше всего предсказывает вероятность «спасения глаза».
Следует отметить, что это метод выбора у пациентов с внеглазным или метастатическим вовлечением, и что некоторые данные показывают, что он снижает вероятность трёхсторонней ретинобластомы.
Химиотерапию можно вводить системно, в глазную артерию, в стекловидное тело и субконъюнктивально.
Прогноз
Более 95% пациентов в развитых странах выживают, при этом важнейшим фактором риска является внеглазное распространение (обычно через зрительный нерв). Пациенты, пережившие двустороннюю ретинобластому, имеют более высокую вероятность дополнительных вторичных опухолей.
У того, кто лечился облучением, есть 25% вероятность вторичной опухоли, наиболее частой из которых является остеосаркома (40% вероятность). Для тех пациентов, у которых развивается остеосаркома, шансы на выживание составляют около 50%.
Есть вопрос о здоровье глаз? Нужно мнение специалиста?