Лазерная операция катаракты

Что такое лазерная операция катаракты?

Краткий ответ: с помощью фемтосекундного лазера выполняется комбинация следующих этапов лазерной операции катаракты: разрезы в роговице, передний капсулотомий и размягчение ядра хрусталика.

Лазерная операция катаракты была разработана с намерением сделать результаты операции катаракты лучше. Целью было улучшить архитектуру разрезов, улучшить точность переднего капсулотомии и улучшить конечное положение внутриглазной линзы. Мысль состояла в том, что лазерное устройство сможет заменить некоторые из этапов, которые до сих пор выполнялись вручную. Пациенты часто спрашивают о лазерной операции катаракты. Они хотят знать, каковы преимущества и недостатки этой технологии, в чём разница между операцией этим методом и ручным методом, и какие этапы операции фактически выполняются лазером. В этой статье мы попытаемся дать подробный обзор лазерной операции катаракты и сравнить её с операцией ручным методом.

Когда была выполнена первая лазерная операция катаракты?

Краткий ответ: 2009.

Первое сообщение о человеке, перенёсшем операцию катаракты, было в 2009 году. С тех пор исследования, которые сообщают о результатах этого метода, начались с небольших отчётов о случаях, продвинулись до серий случаев и наконец развились в крупные рандомизированные контролируемые испытания.

Есть ли у лазерной операции катаракты преимущества перед ручным методом?

Краткий ответ: это спорно.

Ранняя редакционная статья в 2011 году возвестила о приходе технологии. В то время сообщения об использовании лазерной операции катаракты только начинали находить свой путь в профессиональную литературу. Редакционная статья предсказала, что только время покажет, приживётся эта технология или нет. Другая редакционная статья в 2017 году поставила под сомнение роль и преимущества лазерной операции катаракты, утверждая, что преимущества были только теоретическими и что не было однозначных доказательств преимуществ с точки зрения конечной остроты зрения после операции. В течение последних четырёх лет начали появляться новые исследования, которые пытались ответить на вопрос, есть ли у лазерной операции катаракты гарантированное место в рутинных операциях катаракты.

Первое проспективное рандомизированное испытание текущей технологии было недавно опубликовано в 2019 году. Название исследования — «Хирургия катаракты с помощью фемтосекундного лазера против хирургии катаракты с факоэмульсификацией», или под кратким названием ФАКТ. Исследование ФАКТ было опубликовано в 2020 году и также включало вариант торических линз (линз, которые корректируют цилиндр). В 2020 году был также опубликован крупный метаанализ, который включал рандомизированные контролируемые испытания и сравнивал лазерную операцию катаракты с ручными операциями. В этой статье мы рассмотрим различные исследования, опубликованные в последние годы, и попытаемся ответить на вопрос, есть ли преимущества в выполнении лазерной операции катаракты. Для этой цели мы рассмотрим различные параметры для измерения результата операции, такие как: острота зрения, рефракционные результаты, восстановление роговицы, энергия факоэмульсификации, макулярный отёк после операции, кривая обучения, затраты, осложнения передней капсулы и осложнения задней капсулы.

Лучше ли острота зрения после лазерной операции катаракты?

Краткий ответ: нет доказательств, что она приводит к лучшему зрению или меньшей рефракционной ошибке после операции.

Острота зрения и конечный рефракционный результат — это самые важные исходы, когда речь идёт об удовлетворённости пациентов. Три рандомизированных контролируемых исследования обнаружили, что нет преимущества с точки зрения долгосрочной остроты зрения при использовании лазерной операции катаракты. Самый последний метаанализ, опубликованный в 2020 году, показал, что анализ подгрупп из этих исследований указал на лучшую некорректированную остроту зрения в среднем диапазоне (шесть месяцев после операции), но не было разницы в результатах в долгом диапазоне (более 6 месяцев).

Трудность сообщения о результатах остроты зрения была подчёркнута исследованием ФАКТ, в котором хирург мог решить, имплантировать пациентам торическую линзу или выполнить астигматические кератотомии (разрезы в роговице). Предыдущие исследования не всегда касались использования торических линз и позволяли каждому участвующему центру использовать разную марку внутриглазной линзы. Крупное ретроспективное исследование, проведённое на 1838 глазах, обнаружило, что самым сильным предиктором успеха рефракционных результатов был найден в тех глазах, которые получили торическую линзу, с меньшим предоперационным астигматизмом и с длиной глазного яблока между 22 и 24.8 мм. Не было разницы между пациентами, перенёсшими лазерную операцию катаракты, и теми, кто перенёс ручной метод. Поэтому трудно продемонстрировать какое-либо улучшение или даже сравнить два метода из-за различий в наборе случаев, сроках наблюдения, астигматизме роговицы и использовании торических или неторических линз в различных исследованиях.

Лучше ли центрация линзы после лазерной операции катаракты?

Краткий ответ: лазерная операция катаракты приводит к лучшей центрации линзы по сравнению с ручным методом.

Была мысль, что выполняя более полный и точный круговой капсулотомий (отверстие в передней капсуле), будет меньше наклона линзы и лучшая центрация линзы и в результате лучшее зрение. Самый последний метаанализ определил, что есть значимые преимущества у лазерной операции катаракты в отношении создания круглого капсулотомии. Однако округлость не привела к лучшему зрению в долгосрочной перспективе. Более того, меньшее сокращение передней капсулы после лазерной операции катаракты, возможно, не сделало долговременной разницы в зрении в прошлом, но может сделать это в будущем. В 2012 году рандомизированное контролируемое исследование использовало визуализацию Шаймпфлюг, чтобы показать, что лазерная операция катаракты привела к лучшей центрации линз и меньшему наклону через год после операции. В конце 2020 года измерения типа OCT переднего сегмента глаза показали, что неполное перекрытие между передней капсулой и оптической частью линзы не привело к увеличенному наклону, но привело к худшей центрации линзы. Это может иметь эффект на мультифокальные линзы, линзы с расширенной глубиной фокуса и торические линзы, которые полагаются на точное положение линзы. В этих случаях неоптимальная центрация линзы может привести к ухудшению качества зрения. Снижение наклона линзы может также объяснить снижение показателей вторичной катаракты и снижение YAG-капсулотомии после лазерных операций катаракты. Дополнительное преимущество круглого капсулотомии заранее известного размера в том, что он позволяет передний оптический захват с гаптиками, расположенными в борозде при необходимости. Поэтому сочетание вышесказанного может побудить опытного хирурга использовать метод лазерной операции катаракты при использовании мультифокальной линзы.

Быстрее ли восстановление роговицы после лазерной операции катаракты?

Краткий ответ: спорно. Может быть преимущество у лазера в мелких передних камерах.

Вопрос о том, приводит ли лазерная операция катаракты к более быстрому заживлению роговицы, не был однозначно отвечен. Два недавно проведённых исследования указывают, что нет пользы в отношении отёка роговицы после операции (через месяц после операции). Недавний метаанализ заключил, что меньше энергии факоэмульсификации во время операции приводит к меньшему повреждению роговицы, и это важная находка в долгосрочной перспективе. Недавно проведённое проспективное исследование показало, что лазерная операция катаракты безопаснее в глазах с мелкими передними камерами (менее 2 мм глубины).

Используется ли меньше энергии факоэмульсификации в лазерной операции катаракты?

Краткий ответ: неясно, снижает ли лазерная операция катаракты количество энергии факоэмульсификации.

Была мысль, что лазерная операция катаракты уменьшит силу, необходимую для удаления ядра (катаракты). В прошлом два рандомизированных контролируемых исследования предположили, что это может быть не всегда так и что используемая энергия похожа между использованием лазера и ручным методом. Однако недавний метаанализ заключил, что используется меньше энергии для дробления ядра хрусталика, когда операция выполняется с помощью лазера. Трудно ответить на этот вопрос, потому что разные хирурги используют разные методы для разных случаев.

Есть ли меньше шансов на макулярный отёк после лазерной операции катаракты?

Краткий ответ: лазерная операция катаракты не снижает шанс макулярного отёка.

Кажется, что на этот вопрос уже есть довольно решительные доказательства. Первые исследования в начале использования лазера обнаружили, что не было никакой разницы в частоте макулярного отёка после лазерной операции катаракты по сравнению с ручным методом. С тех пор были также опубликованы метаанализы, которые пришли к тому же выводу.

Снижает ли использование лазера кривую обучения операции катаракты по сравнению с ручным методом?

Краткий ответ: метод операции нужно адаптировать к лазеру. Желательно, чтобы хирург выполнил по меньшей мере 10-30 случаев с помощью лазера под наблюдением перед самостоятельным выполнением. Шансы на разрыв задней капсулы похожи на ручной метод. Как раз сложные случаи (нерасширяющийся зрачок, нестабильные цинновы связки и так далее) могут выиграть от использования лазера.

Кривая обучения в отношении выполнения лазерной операции катаракты двунаправленная в том, что хирургу нужно научиться, как использовать лазер, и ознакомиться с настройками, а также адаптировать свой метод операции соответственно. Есть этапы, о которых хирург должен быть осведомлён, потому что кора капсулотомии была нарушена, и также могут быть газы внутри материала катаракты или позади катаракты.

Группа Бали была первой, кто опубликовал результаты в отношении первых 200 глаз, перенёсших лазерную операцию катаракты. Они выявили, что наличие газа позади катаракты после выполнения лазера в случаях плотной катаракты может привести к «взрыву» задней капсулы при выполнении гидродиссекции. Простой манёвр — позволить газу пройти вперёд или подмести под капсулой канюлей перед выполнением гидродиссекции — решил эту проблему. У тех хирургов не было ещё одного случая взрыва задней капсулы в других 9766 случаях. Развитие хирургических методов и обновления в программном обеспечении лазера также способствовали снижению частоты разрыва задней капсулы с 7% (в начале использования лазера) до 0.3% (сегодня).

Рандомизированное контролируемое исследование, о котором сообщила группа Робертса, требовало от хирургов завершить 30 случаев лазерной операции катаракты, чтобы участвовать в исследовании. Исследование ФАКТ требовало от участников выполнить 10 лазерных операций катаракты, чтобы участвовать в исследовании, и в этом исследовании процент разрывов задней капсулы был 0% в обеих группах (лазер и ручной). Это в полном контрасте с результатами исследования ФЕМКАТ, в котором использовалось программное обеспечение предыдущего поколения (в лазерном устройстве), в котором сообщалось о частоте 1.4% разрывов задней капсулы. Как отмечено, это высокие числа по сравнению с недавно опубликованными исследованиями с обновлениями в лазере и в техниках.

Исследование ФЕМКАТ остановило набор в 2015 году, и результаты исследования, хотя и интересные, не были воспроизведены в более поздних исследованиях с использованием более нового программного обеспечения. Шестнадцать процентов пациентов, которые были рандомизированы в группу лазерной операции катаракты, не получили лазерную операцию катаракты по различным причинам: технический сбой лазера, маленькие зрачки или неспособность зафиксировать присасывающее кольцо. Это число в три раза выше, чем в более поздних зрелых рандомизированных исследованиях, в которых использовалось обновлённое программное обеспечение лазера. Исследователи не сообщили, существовали ли эти факторы до и после обновления программного обеспечения (август 2014 года), которое произошло в середине периода исследования. В исследовании ФЕМКАТ включали пациентов с относительно здоровыми глазами и не включали глаза с историей системных альфа-блокаторов, нестабильностью цинновых связок или со зрачками меньше 6 мм. Сегодня считается, что как раз эти сложные случаи, вероятно, являются пациентами, которые извлекут наибольшую пользу из использования лазера. В 2021 году авторы самого последнего метаанализа отметили, что «даже в первых случаях лазерной операции осложнения возникают редко».

Оправдывает ли стоимость лазерной операции катаракты её использование?

Краткий ответ: использование лазера повышает цену операции. Это может быть оправдано в премиальных линзах (из-за лучшей центрации линзы) и в сложных случаях.

Лазерная операция катаракты без сомнения дороже, чем ручной метод. Исследование ФЕМКАТ показало, что лазерная операция катаракты была дороже и не привела к лучшей корригированной остроте зрения в монофокальных линзах. Обратите внимание, исследование не объяснило, почему их хирург, который использует лазер, стоил в 1.5 раза больше, чем хирург, выполняющий вручную (66.8 € против 45.1 €), а также почему их анестезиолог стоил в 1.44 раза больше в случаях лазера по сравнению со случаями, выполненными вручную (57.1 € против 29.1 €). Как отмечено, если используется мультифокальная линза, может быть преимущество в центрации линзы по сравнению с ручным методом. Кроме того, более сложные глаза могут выиграть от использования лазера по сравнению с ручным методом.

Есть ли меньше разрывов передней капсулы в лазерной операции катаракты?

Краткий ответ: показатели разрывов передней капсулы в лазерной операции похожи на ручной метод после обновлений программного обеспечения.

Самый последний метаанализ указал, что хотя разрывы передней капсулы происходили больше с лазерной операцией катаракты, не было различий с точки зрения осложнений, таких как незапланированные витрэктомии, а также не было различий в долгосрочной остроте зрения.

В начале использования лазера сообщалось о высоких процентах разрывов задней капсулы. Например, в 2014 году сообщалось о частоте 1.87% (15/804). Впоследствии было проведено проспективное исследование, которое сравнило капсулы пациентов, у которых один глаз лечился лазером, а другой вручную. Сила разрыва и напряжение каждой капсулы были измерены, и вдобавок было проведено сканирование с помощью сканирующего электронного микроскопа, чтобы определить, существуют ли дефекты. Было обнаружено, что капсулотомии, созданные лазером, были такими же прочными, как ручной капсулотомий, и похожи по виду. В том же году другая группа выявила улучшение качества разреза и уменьшение числа меток в капсулах после обновления настроек программного обеспечения лазера. Они обнаружили, что увеличивая вертикальный интервал (одну из настроек лазера), можно уменьшить частоту разрывов в передней капсуле (10, 15 и 20 микрон вертикального интервала обеспечили показатели разрыва передней капсулы 0.79%, 0.35% и 0.09% соответственно).

Как отмечено, самый последний метаанализ, проведённый в литературе с декабря 2017 года по январь 2019 года, не смог найти статистически значимой разницы в осложнениях/разрывах передней капсулы в сравнении между лазерной операцией катаракты против ручной.

Есть ли меньше осложнений и разрывов в задней капсуле в лазерной операции катаракты?

Краткий ответ: есть меньше шансов на разрыв задней капсулы в лазерной операции катаракты по сравнению с ручным методом.

В 2015 году сообщалось, что в лазерной операции катаракты был сниженный риск разрыва задней капсулы по сравнению с ручным методом. Кроме того, сообщалось, что у 80% хирургов была более низкая частота разрывов задней капсулы при использовании лазера (0.7%) по сравнению с ручным методом (1.18%). В 2016 году крупное исследование, проведённое на 7155 пациентах, показало, что переход от ручного метода к лазерной операции катаракты привёл к снижению осложнений задней капсулы независимо от опыта хирурга (с 1.17% до 0.65%).

Окончательный ответ пришёл после двух зрелых рандомизированных исследований, опубликованных в 2018 и 2020 годах. Там сообщалось о «значимом снижении разрывов задней капсулы в группе лазера». Фактически не было сообщено о случаях разрыва задней капсулы в этой группе (0%) по сравнению с 3% (6 из 200) в ручной группе. В испытании ФАКТ, опубликованном в 2020 году, не было случаев разрыва задней капсулы в группе лазера, тогда как сообщалось о показателе 0.5% (2 из 392) в ручной группе. Поэтому в метаанализе, о котором сообщалось в 2020 году, был сделан вывод, что частота разрывов задней капсулы ниже при использовании лазера по сравнению с ручным методом.

Выводы относительно лазерной операции катаракты

В итоге, есть преимущества у лазерной операции катаракты по сравнению с ручной операцией катаракты, такие как более высокая точность в выполнении капсулотомии, которая приводит к лучшей центрации линзы (что может быть преимуществом в премиальных линзах) и, вероятно, меньшему повреждению окружающих структур. Кроме того, вероятно, есть сниженный шанс разрывов задней капсулы при использовании лазера по сравнению с ручным методом.