جراحة الساد بالليزر

ما هي جراحة الساد بالليزر؟

إجابة قصيرة: بواسطة ليزر فمتوثانية يُجرى مزيج من المراحل التالية لجراحة الساد بالليزر: شقوق في القرنية، وبضع المحفظة الأمامي، وتليين نواة العدسة.

طُوّرت جراحة الساد بالليزر بنيّة جعل نتائج جراحة الساد أفضل. كان الهدف تحسين معمارية الشقوق، وتحسين دقة بضع المحفظة الأمامي، وتحسين الموضع النهائي للعدسة داخل العين. كان التفكير أن جهاز الليزر يمكن أن يحلّ محلّ بعض المراحل التي كانت تُجرى حتى الآن يدوياً. كثيراً ما يسأل المرضى عن جراحة الساد بالليزر. يريدون معرفة ما هي مزايا وعيوب هذه التقنية، وما الفرق بين الجراحة بهذه الطريقة والطريقة اليدوية، وأي مراحل من الجراحة تُنفَّذ فعلياً بواسطة الليزر. في هذه المقالة سنحاول تقديم نظرة مفصّلة عن جراحة الساد بالليزر ومقارنتها بالجراحة بالطريقة اليدوية.

متى أُجريت أول جراحة ساد بالليزر؟

إجابة قصيرة: 2009.

كان أول تقرير عن شخص خضع لجراحة الساد في عام 2009. ومنذ ذلك الحين، بدأت الدراسات التي تُبلِّغ عن نتائج هذه الطريقة بتقارير حالة صغيرة، وتقدّمت إلى سلاسل حالات وأخيراً تطوّرت إلى تجارب معشّاة مضبوطة كبيرة.

هل لجراحة الساد بالليزر مزايا على الطريقة اليدوية؟

إجابة قصيرة: هذا مثار جدل.

بشّرت افتتاحية مبكّرة في عام 2011 بوصول التقنية. في ذلك الوقت كانت التقارير عن استخدام جراحة الساد بالليزر قد بدأت للتوّ تجد طريقها إلى الأدبيات المهنية. تنبّأت الافتتاحية بأن الزمن وحده سيقول ما إذا كانت هذه التقنية ستنتشر أم لا. وألقت افتتاحية أخرى في عام 2017 الشكّ على دور ومزايا جراحة الساد بالليزر، بزعم أن المزايا كانت نظرية فقط وأنه لم تكن هناك أدلّة قاطعة على مزايا من حيث حدّة البصر النهائية بعد الجراحة. خلال السنوات الأربع الأخيرة بدأت تظهر دراسات جديدة حاولت الإجابة على سؤال ما إذا كان لجراحة الساد بالليزر مكان مضمون في جراحات الساد الروتينية.

نُشرت أول تجربة عشوائية مستقبلية للتقنية الحالية مؤخراً في عام 2019. اسم الدراسة هو «جراحة الساد بمساعدة ليزر الفمتوثانية مقابل جراحة الساد باستحلاب العدسة» أو باسمها المختصر فاكت. نُشرت دراسة فاكت في عام 2020 وشملت أيضاً خيار العدسات الحلقية (عدسات تصحّح الأسطوانة). وفي عام 2020 نُشر أيضاً تحليل تلوي كبير شمل تجارب معشّاة مضبوطة وقارن بين جراحة الساد بالليزر والجراحات اليدوية. في هذه المقالة سنستعرض الدراسات المختلفة المنشورة في السنوات الأخيرة ونحاول الإجابة على سؤال ما إذا كانت هناك مزايا لإجراء جراحة الساد بالليزر. لهذا الغرض سنستعرض معايير مختلفة لقياس نتيجة الجراحة مثل: حدّة البصر، والنتائج الانكسارية، وتعافي القرنية، وطاقة الاستحلاب، والوذمة البقعية بعد الجراحة، ومنحنى التعلّم، والتكاليف، ومضاعفات المحفظة الأمامية ومضاعفات المحفظة الخلفية.

هل حدّة البصر أفضل بعد جراحة الساد بالليزر؟

إجابة قصيرة: لا توجد أدلّة على أنها تؤدّي إلى رؤية أفضل أو خطأ انكساري أصغر بعد الجراحة.

حدّة البصر والنتيجة الانكسارية النهائية هما أهمّ النتائج عندما يتعلّق الأمر برضا المرضى. وجدت ثلاث دراسات معشّاة مضبوطة أنه لا توجد ميزة من حيث حدّة البصر طويلة الأمد عند استخدام جراحة الساد بالليزر. أظهر التحليل التلوي الأحدث المنشور في عام 2020 أن تحليل المجموعات الفرعية من هذه الدراسات أشار إلى حدّة بصر غير مصحّحة أفضل في المدى المتوسّط (ستة أشهر بعد الجراحة)، لكن لم يكن هناك فرق في النتائج في المدى الطويل (أكثر من 6 أشهر).

أبرزت دراسة فاكت صعوبة الإبلاغ عن نتائج حدّة البصر، حيث كان بإمكان الجرّاح أن يقرّر ما إذا كان سيزرع للمرضى عدسة حلقية أو سيُجري بضوعاً قرنية لابؤرية (شقوقاً في القرنية). لم تتناول الدراسات السابقة دائماً استخدام العدسات الحلقية وسمحت لكل مركز مشارك باستخدام علامة تجارية مختلفة للعدسة داخل العين. وجدت دراسة استرجاعية كبيرة أُجريت على 1838 عيناً أن أقوى مُنبِّئ بنجاح النتائج الانكسارية وُجد في تلك العيون التي تلقّت عدسة حلقية، ذات لابؤرية أقل قبل الجراحة وتلك ذات طول مقلة عين بين 22 و24.8 ملم. لم يكن هناك فرق بين المرضى الذين خضعوا لجراحة الساد بالليزر وأولئك الذين خضعوا للطريقة اليدوية. لذلك من الصعب إظهار أي تحسّن أو حتى المقارنة بين الطريقتين بسبب اختلافات في مزيج الحالات، وأوقات المتابعة، ولابؤرية القرنية، واستخدام عدسات حلقية أو غير حلقية في الدراسات المختلفة.

هل تمركز العدسة أفضل بعد جراحة الساد بالليزر؟

إجابة قصيرة: تؤدّي جراحة الساد بالليزر إلى تمركز أفضل للعدسة مقارنةً بالطريقة اليدوية.

كان هناك تفكير بأنه بإجراء بضع محفظة (فتحة في المحفظة الأمامية) دائري كامل وأكثر دقة سيكون هناك إمالة أقل للعدسة وتمركز أفضل للعدسة وبالتالي رؤية أفضل. حدّد التحليل التلوي الأحدث أن هناك مزايا معتدّاً بها لجراحة الساد بالليزر فيما يتعلّق بإنشاء بضع محفظة دائري. ومع ذلك، لم يؤدِّ التدوير إلى رؤية أفضل على المدى الطويل. علاوةً على ذلك، قد لا يكون الانكماش الأقل للمحفظة الأمامية بعد جراحة الساد بالليزر قد أحدث فرقاً دائماً في الرؤية في الماضي لكنه قد يفعل ذلك في المستقبل. في عام 2012، استخدمت دراسة معشّاة مضبوطة تصوير شايمفلوغ لإظهار أن جراحة الساد بالليزر أدّت إلى تمركز أفضل للعدسات وإمالة أقل بعد سنة من الجراحة. في نهاية عام 2020، أظهرت قياسات من نوع OCT للجزء الأمامي من العين أن التداخل غير الكامل بين المحفظة الأمامية والجزء البصري من العدسة لم يؤدِّ إلى إمالة متزايدة، لكنه أدّى إلى تمركز أقل جودة للعدسة. قد يكون لهذا تأثير على العدسات متعدّدة البؤر، وعدسات عمق البؤرة الممتدّ، والعدسات الحلقية التي تعتمد على الموضع الدقيق للعدسة. في هذه الحالات، قد يؤدّي التمركز غير الأمثل للعدسة إلى إضرار بجودة الرؤية. وقد يفسّر انخفاض إمالة العدسة أيضاً انخفاض معدّلات الساد الثانوي وانخفاض بضع المحفظة بالـ YAG بعد جراحات الساد بالليزر. ميزة إضافية لبضع محفظة دائري وبحجم معروف مسبقاً هي أنه يتيح الالتقاط البصري الأمامي مع الأطراف الداعمة الموضوعة في التلم عند الحاجة. لذلك، فإن الجمع بين ما سبق قد يحفّز جرّاحاً متمرّساً على استخدام طريقة جراحة الساد بالليزر عند استخدام عدسة متعدّدة البؤر.

هل تعافي القرنية أسرع بعد جراحة الساد بالليزر؟

إجابة قصيرة: مثار جدل. قد تكون هناك ميزة للليزر في الحجرات الأمامية الضحلة.

لم يُجَب على سؤال ما إذا كانت جراحة الساد بالليزر تحقّق التئاماً أسرع للقرنية بشكل قاطع. تشير دراستان أُجريتا مؤخراً إلى أنه لا توجد فائدة فيما يتعلّق بوذمة القرنية بعد الجراحة (شهر بعد الجراحة). خلص تحليل تلوي حديث إلى أن طاقة استحلاب أقل أثناء الجراحة تؤدّي إلى ضرر أقل للقرنية، وهذا اكتشاف مهمّ على المدى الطويل. أظهرت دراسة مستقبلية أُجريت مؤخراً أن جراحة الساد بالليزر أكثر أماناً في العيون ذات الحجرات الأمامية الضحلة (أقل من 2 ملم عمق).

هل تُستخدَم طاقة استحلاب أقل في جراحة الساد بالليزر؟

إجابة قصيرة: ليس واضحاً ما إذا كانت جراحة الساد بالليزر تقلّل كمية طاقة الاستحلاب.

كان هناك تفكير بأن جراحة الساد بالليزر ستقلّل القوة اللازمة لإزالة النواة (الساد). في الماضي، أشارت دراستان معشّاتان مضبوطتان إلى أن ذلك قد لا يكون الحال دائماً وأن الطاقة المستخدمة متشابهة بين استخدام الليزر والطريقة اليدوية. ومع ذلك، خلص تحليل تلوي حديث إلى أنه تُستخدَم طاقة أقل لتفتيت نواة العدسة عندما تُجرى الجراحة بمساعدة ليزر. من الصعب الإجابة على هذا السؤال لأن جرّاحين مختلفين يستخدمون طرقاً مختلفة لحالات مختلفة.

هل هناك احتمال أقل لوذمة بقعية بعد جراحة الساد بالليزر؟

إجابة قصيرة: جراحة الساد بالليزر لا تقلّل احتمال الوذمة البقعية.

يبدو أنه على هذا السؤال توجد بالفعل أدلّة قاطعة إلى حدّ ما. وجدت دراسات أولى في بداية استخدام الليزر أنه لم يكن هناك أي فرق في انتشار الوذمة البقعية بعد جراحة الساد بالليزر مقارنةً بالطريقة اليدوية. ومنذ ذلك الحين نُشرت أيضاً تحليلات تلوية توصّلت إلى الاستنتاج نفسه.

هل يقلّل استخدام الليزر منحنى تعلّم جراحة الساد مقارنةً بالطريقة اليدوية؟

إجابة قصيرة: يجب ملاءمة طريقة الجراحة للليزر. يُستحسن أن يُجري الجرّاح ما لا يقلّ عن 10-30 حالة بمساعدة ليزر تحت إشراف قبل الإجراء بشكل مستقلّ. احتمالات تمزّق المحفظة الخلفية مشابهة للطريقة اليدوية. بل إن الحالات المعقّدة (حدقة لا تتوسّع، وأربطة معلّقة غير مستقرّة وما إلى ذلك) يمكن أن تستفيد من استخدام الليزر.

منحنى التعلّم فيما يتعلّق بإجراء جراحة الساد بالليزر ثنائي الاتجاه من حيث إن الجرّاح يحتاج إلى تعلّم كيفية استخدام الليزر والتعرّف على الإعدادات، وكذلك ملاءمة طريقة جراحته وفقاً لذلك. هناك مراحل يحتاج الجرّاح إلى أن يكون واعياً لها لأن قشرة بضع المحفظة اضطربت وقد توجد أيضاً غازات داخل مادة الساد أو خلف الساد.

كانت مجموعة بالي أول من نشر نتائج فيما يتعلّق بأول 200 عين خضعت لجراحة الساد بالليزر. حدّدوا أن وجود غاز خلف الساد بعد إجراء الليزر في حالات الساد الكثيف قد يؤدّي إلى «انفجار» المحفظة الخلفية عند إجراء التسريح المائي. المناورة البسيطة المتمثّلة في السماح للغاز بالمرور إلى الأمام، أو الكنس تحت المحفظة بقنية قبل إجراء التسريح المائي، حلّت هذه المشكلة. لم يكن لأولئك الجرّاحين حالة أخرى من انفجار المحفظة الخلفية في 9766 حالة أخرى. كما ساهم تطوّر الطرق الجراحية والتحديثات في برمجيات الليزر في خفض انتشار تمزّق المحفظة الخلفية من 7% (في بداية استخدام الليزر) إلى 0.3% (اليوم).

طلبت دراسة معشّاة مضبوطة أبلغت عنها مجموعة روبرتس من الجرّاحين إتمام 30 حالة من جراحة الساد بالليزر للمشاركة في الدراسة. طلبت دراسة فاكت من المشاركين إجراء 10 جراحات ساد بالليزر للمشاركة في الدراسة، وفي هذه الدراسة كانت نسبة تمزّقات المحفظة الخلفية 0% في المجموعتين (الليزر واليدوي). وهذا في تناقض تامّ مع نتائج دراسة فيمكات، التي استُخدمت فيها برمجيات من الجيل السابق (في جهاز الليزر) والتي أُبلغ فيها عن انتشار قدره 1.4% من تمزّقات المحفظة الخلفية. وكما ذُكر فهذه أرقام عالية مقارنةً بدراسات نُشرت مؤخراً مع تحديثات في الليزر وفي التقنيات.

أوقفت دراسة فيمكات التجنيد في عام 2015 ونتائج الدراسة، رغم كونها مثيرة للاهتمام، لم تُستنسَخ في دراسات لاحقة باستخدام برمجيات أحدث. ستة عشر بالمئة من المرضى الذين خُصّصوا عشوائياً لمجموعة جراحة الساد بالليزر لم يتلقّوا جراحة ساد بالليزر لأسباب مختلفة: عطل تقني في الليزر، أو حدقات صغيرة أو عدم القدرة على تثبيت حلقة شفط. هذا الرقم أعلى بثلاث مرات من ذلك في دراسات معشّاة ناضجة لاحقة استُخدمت فيها برمجيات محدّثة للليزر. لم يُبلِّغ الباحثون عمّا إذا كانت هذه العوامل موجودة قبل وبعد تحديث البرمجيات (أغسطس 2014) الذي حدث في منتصف فترة الدراسة. في دراسة فيمكات شملوا مرضى ذوي عيون سليمة نسبياً ولم يشملوا عيوناً ذات تاريخ من حاصرات ألفا الجهازية، أو عدم استقرار الأربطة المعلّقة أو ذات حدقات أصغر من 6 ملم. اليوم يُعتقَد أن هذه الحالات الصعبة بالذات هي على الأرجح المرضى الذين سيجنون أكبر فائدة من استخدام الليزر. في عام 2021 أشار مؤلّفو التحليل التلوي الأحدث إلى أنه «حتى في الحالات الأولى من الجراحة بالليزر، نادراً ما تحدث مضاعفات».

هل تبرّر تكلفة جراحة الساد بالليزر استخدامها؟

إجابة قصيرة: استخدام الليزر يرفع سعر الجراحة. قد يكون ذلك مبرّراً في العدسات المتميّزة (بسبب تمركز أفضل للعدسة) وفي الحالات المعقّدة.

جراحة الساد بالليزر بلا شكّ أغلى من الطريقة اليدوية. أظهرت دراسة فيمكات أن جراحة الساد بالليزر كانت أغلى ولم تؤدِّ إلى حدّة بصر مصحّحة أفضل في العدسات أحادية البؤرة. لاحظوا أن الدراسة لم تشرح لماذا كلّف جرّاحهم الذي يستخدم الليزر 1.5 مرة أكثر من جرّاح يُجري يدوياً (66.8 € مقابل 45.1 €) وأيضاً لماذا كلّف طبيب التخدير لديهم 1.44 مرة أكثر في حالات الليزر مقارنةً بالحالات التي أُجريت يدوياً (57.1 € مقابل 29.1 €). وكما ذُكر، إذا استُخدمت عدسة متعدّدة البؤر، فقد تكون هناك ميزة في تمركز العدسة مقارنةً بالطريقة اليدوية. إضافةً إلى ذلك، قد تستفيد العيون الأكثر تعقيداً من استخدام الليزر مقارنةً بالطريقة اليدوية.

هل هناك تمزّقات أقل في المحفظة الأمامية في جراحة الساد بالليزر؟

إجابة قصيرة: معدّلات تمزّقات المحفظة الأمامية في الجراحة بالليزر مشابهة للطريقة اليدوية بعد تحديثات البرمجيات.

أشار التحليل التلوي الأحدث إلى أنه رغم أن تمزّقات المحفظة الأمامية حدثت أكثر مع جراحة الساد بالليزر، لم تكن هناك اختلافات من حيث المضاعفات مثل عمليات استئصال الزجاجية غير المخطّطة ولا اختلافات في حدّة البصر طويلة الأمد.

في بداية استخدام الليزر أُبلغ عن نسب عالية من تمزّقات المحفظة الخلفية. على سبيل المثال، في عام 2014 أُبلغ عن انتشار قدره 1.87% (15/804). وبعد ذلك أُجريت دراسة مستقبلية قارنت محافظ المرضى الذين عُولجت لديهم عين واحدة بالليزر والأخرى يدوياً. قِيست قوة الكسر وتوتّر كل محفظة، وإضافةً إلى ذلك أُجري مسح بواسطة مجهر إلكتروني ماسح لتحديد ما إذا كانت هناك عيوب. وُجد أن عمليات بضع المحفظة التي أنشأها الليزر كانت قوية مثل بضع المحفظة اليدوي ومشابهة في المظهر. في العام نفسه حدّدت مجموعة أخرى تحسّناً في جودة القطع وتقليلاً في عدد الأشرطة في المحافظ بعد تحديث إعدادات برمجيات الليزر. وجدوا أنه بزيادة المسافة العمودية (أحد إعدادات الليزر) يمكن تقليل انتشار التمزّقات في المحفظة الأمامية (10 و15 و20 ميكرون مسافة عمودية وفّرت معدّلات تمزّق المحفظة الأمامية 0.79% و0.35% و0.09% على التوالي).

وكما ذُكر، لم يستطع التحليل التلوي الأحدث الذي أُجري في الأدبيات من ديسمبر 2017 إلى يناير 2019 إيجاد فرق ذي دلالة إحصائية في مضاعفات/تمزّقات المحفظة الأمامية في المقارنة بين جراحة الساد بالليزر مقابل اليدوية.

هل هناك مضاعفات وتمزّقات أقل في المحفظة الخلفية في جراحة الساد بالليزر؟

إجابة قصيرة: هناك احتمالات أقل لتمزّق المحفظة الخلفية في جراحة الساد بالليزر مقارنةً بالطريقة اليدوية.

في عام 2015 أُبلغ أنه في جراحة الساد بالليزر كان هناك خطر مخفّض لتمزّق المحفظة الخلفية مقارنةً بالطريقة اليدوية. إضافةً إلى ذلك، أُبلغ أن 80% من الجرّاحين كان لديهم انتشار أقل لتمزّقات المحفظة الخلفية باستخدام الليزر (0.7%) مقارنةً بالطريقة اليدوية (1.18%). في عام 2016 أظهرت دراسة كبيرة أُجريت على 7155 مريضاً أن الانتقال من الطريقة اليدوية إلى جراحة الساد بالليزر أدّى إلى انخفاض في مضاعفات المحفظة الخلفية بغضّ النظر عن خبرة الجرّاح (من 1.17% إلى 0.65%).

جاءت الإجابة النهائية بعد دراستين معشّاتين ناضجتين نُشرتا في عامي 2018 و2020. هناك أُبلغ عن «انخفاض معتدّ به في تمزّقات المحفظة الخلفية في مجموعة الليزر». في الواقع، لم يُبلَّغ عن أي حالات تمزّق للمحفظة الخلفية في هذه المجموعة (0%) مقارنةً بـ 3% (6 من 200) في المجموعة اليدوية. في تجربة فاكت المنشورة في عام 2020، لم تكن هناك حالات تمزّق للمحفظة الخلفية في مجموعة الليزر بينما أُبلغ عن معدّل قدره 0.5% (2 من 392) في المجموعة اليدوية. لذلك، في تحليل تلوي أُبلغ عنه في عام 2020 استُنتج أن انتشار تمزّقات المحفظة الخلفية أقل باستخدام الليزر مقارنةً بالطريقة اليدوية.

استنتاجات بشأن جراحة الساد بالليزر

خلاصةً، هناك مزايا لجراحة الساد بالليزر مقارنةً بجراحة الساد اليدوية، مثل دقة أعلى في إجراء بضع المحفظة التي تؤدّي إلى تمركز أفضل للعدسة (الذي يمكن أن يكون ميزة في العدسات المتميّزة) وعلى الأرجح ضرر أقل للبنى المحيطة. إضافةً إلى ذلك، هناك على الأرجح احتمال مخفّض لتمزّقات المحفظة الخلفية باستخدام الليزر مقارنةً بالطريقة اليدوية.