Сухой глаз
Сухость глаз (сухой глаз)
Определение сухости глаз – Сухость глаз или сухой глаз — одно из самых распространённых глазных патологических состояний. Согласно международному семинару по сухому глазу, определение сухости глаз — это «заболевание, возникающее из-за множества факторов слёз и внешней поверхности глаза, которое приводит к симптомам дискомфорта, нарушениям зрения и нестабильности слёзной плёнки с потенциалом повреждения внешних поверхностей глаза».
Отёкшие веки – отёкшие глаза
Отёкшие веки – почему это происходит? Ваши глаза выглядят отёкшими? Когда жидкость накапливается в слоях тонкой ткани, окружающей ваши глаза, у вас могут развиться отёкшие веки. Но когда это причина
Блефарит (воспаление века)
Блефарит – ключевые понятия о блефарите. Блефарит (воспаление века) — это распространённое заболевание с потенциалом значительно изменить качество жизни, но им часто пренебрегают. Блефарит может возникнуть из острой инфекции на
Глазные капли от сухости
Что такое сухость глаз? Внешняя область глаза постоянно увлажняется слезами. Эта влага необходима для сохранения поверхности глаза чистой от мусора и бактерий, что делает её необходимой для поддержания здоровья глаза.
Тёплые компрессы для глаза – первичное лечение воспаления век
Тёплые компрессы для глаз. Лечение воспаления век и дисфункции мейбомиевых желёз включает гигиену век, системные антибиотики, антибиотические и противовоспалительные капли и лечение сопутствующих состояний. Основа лечения
Отёк в глазах
Отёк в глазах – когда беспокоиться. Важно различать выпученные глаза (экзофтальм), которые могут быть вызваны гиперактивностью щитовидной железы, и отёк в глазах, который является результатом избытка жидкости, накапливающейся вокруг
Антибиотические глазные капли
Наряду с тем, что глаза являются важным инструментом для функционирования, они также деликатные органы, чувствительные к инфекциям и различным заболеваниям. Когда воспаления глаз поражают их, антибиотические глазные капли могут играть решающую роль в восстановлении и сохранении здоровья
Сухие глаза сопровождаются повышенной осмолярностью слёзной плёнки и воспалением внешней поверхности глаза. Эпидемиологические исследования в Соединённых Штатах показали оценочную распространённость 0.4-0.5% в целом с повышенной распространённостью среди женщин и пожилых. Возможно, что распространённость даже выше, но многие люди не диагностированы, потому что их симптомы менее тяжёлые или появляются периодически при определённых условиях (низкая влажность, использование контактных линз, длительная работа за компьютером и так далее). Поэтому сухость глаз считается значительной проблемой с точки зрения общественного здоровья с прямыми и косвенными экономическими последствиями для пациентов и населения в целом.
Несмотря на обширную литературу по теме и попытки расширить знания всех практикующих врачей по теме, есть много клиницистов, которые всё ещё придерживаются ошибочных взглядов о патологии, проявлении, диагностике и лечении сухого глаза.
Есть 5 устаревших понятий, которые больше не считаются правильными:
(1) «Сухой глаз — это синоним подтипа, который возникает из недостаточной выработки слёз»
неверно, потому что есть несколько разных причин, и каждая требует разного подхода.
(2) «Сухость глаз основана только на классических симптомах»
неверно, потому что есть разные признаки и симптомы у разных пациентов.
(3) «Нет значимых последствий или нарушений зрения при сухости глаз»
неверно, потому что есть распространённое явление нарушений зрения, и состояния тяжёлой и стойкой сухости в глазах могут привести к необратимому повреждению роговицы.
(4) «Большая вариабельность в объективных признаках и симптомах составляет проблему для клиницистов в лечении сухого глаза ежедневно и в исследовании явления»
неверно, потому что есть клинические или исследовательские инструменты и средства, которые позволяют диагностировать сухость глаз (и подтип) довольно точно и лечить соответственно.
(5) «Сухой глаз — это проблема в основном пожилых»
неверно, потому что несмотря на повышенную распространённость есть немало молодых людей (включая маленьких детей), которые страдают от сухости.
Патофизиология сухости глаз
Сохранение комфортной и здоровой внешней поверхности глаза требует стабильности и обновления слёзной плёнки. Сухость глаз — это многофакторное заболевание, и изменения в объёме, составе, распределении и/или удалении слёзной плёнки могут вызвать заболевание поверхности, которое выражается как сухой глаз. Были выявлены два глобальных механизма, которые усиливают друг друга: гиперосмолярность слёз и нестабильность слёзной плёнки. Все подтипы сухости глаз активируют эти повреждающие механизмы.
Гиперосмолярность слёз считается центральным механизмом, ведущим к воспалению внешней поверхности глаза, к повреждению, к симптомам и к запуску компенсаторных механизмов при сухом глазу. Это может возникнуть из-за сниженной выработки слёз, чрезмерного испарения слёз или сочетания двух. Гиперосмолярные слёзы могут повредить эпителийроговицы и конъюнктивы, активируя воспалительный процесс в эпителиальных клетках, вызывая высвобождение воспалительных медиаторов, цитокинов (например IL-1α, IL-1β, TNF-α) и металлопротеиназ матрикса, происходящих из воспалительных клеток или активирующих их на внешней поверхности глаза.
Эти воспалительные события вызывают апоптотическую смерть эпителиальных клеток внешней поверхности глаза и бокаловидных клеток. Кроме того, они также могут вызвать дисфункцию выработки слёз. Нестабильность слёзной плёнки — это ещё одно событие, которое может возникнуть вторично к гиперосмолярности или может быть событием, ведущим к ней (например нарушения в липидном слое при заболевании мейбомиевых желёз). Нестабильность слёзной плёнки вызывает повышенное испарение, которое способствует явлению гиперосмолярности слёз.
Роль воспаления при сухом глазу
Независимо от причины, воспаление обычно является ключевым фактором в поддержании сухости глаз. Хроническое воспаление может вызвать недостаточность слёзной железы, снижение чувствительности роговицы (из-за долгосрочных воздействий воспалительных медиаторов на сенсорные нервные окончания, снабжающие поверхность глаза), морфологические изменения в субэпителиальном нервном сплетении и сниженную рефлекторную активность слезотечения и моргания.
Эти результаты длительного воспалительного процесса могут вызвать повышенное испарение слёз и нестабильность слёзной плёнки. Эти взаимодействия, происходящие с течением времени, могут объяснить перекрытие находок при сухости глаз, которые появляются независимо от основной этиологии, и усиливают объяснение разрушительного цикла, в котором многие изменяющиеся эффекты объединяются, чтобы вызвать сухой глаз.
Классификация сухости глаз (подтипы) по причине
Классически сухость глаз можно классифицировать на основные подтипы согласно этиологии (причине): недостаточная выработка слёз (сухой глаз с дефицитом водянистой слезы) и повышенное испарение слёз (испарительный сухой глаз). Клинически разделение между этими двумя подтипами менее резкое и чистое, и в обоих подтипах есть активация конечного общего пути, ведущего к гиперосмолярности слёз, воспалению и нестабильности слёзной плёнки.
Недостаточная выработка слёз
Подтип недостаточной выработки слёз можно разделить на два: недостаточную выработку слёз, возникающую из синдрома Шёгрена, и недостаточную выработку, не возникающую из Шёгрена.
Сухость глаз на фоне недостаточной выработки вторично к Шёгрену
Синдром Шёгрена — это экзокринопатия, при которой слюнные и слёзные железы, а также другие органы повреждаются в результате аутоиммунного процесса. Это второе самое распространённое аутоиммунное заболевание (после ревматоидного артрита), особенно среди женщин (женщины представляют 95% пациентов), обычно в четвёртом и пятом десятилетии.
При этом заболевании идиопатическая воспалительная активность (неизвестная причина) внутри слёзных и слюнных желёз вызывает экспрессию собственных антигенов на внешней стороне эпителиальных клеток. Активированные воспалительные клетки типа T прогрессивно инфильтрируют железы и вызывают разрушение структуры и функции желёз и недостаточную выработку слюны и слёз.
Эта недостаточная выработка усугубляется нейросекреторным блоком, возникающим из воздействий воспалительных цитокинов и антител, направленных против мускариновых рецепторов внутри самих желёз. То есть сама железа повреждена, и также повреждён механизм, который должен её активировать. Некоторые из центральных критериев для диагностики синдрома Шёгрена требуют объективных находок, включая характерное повреждение, продемонстрированное в биопсии слюнной железы, или характерные аутоантитела против антигенов, таких как SS-A или SS-B.
Есть две формы Шёгрена, первая — первичная (без свидетельства системного заболевания соединительной ткани), а вторая — вторичная, которая включает дополнительные проявления системного заболевания, как видно при ревматоидном артрите или волчанке.
Точные причины, ведущие к аутоиммунному повреждению в железах, не полностью известны, но факторы риска включают: генетический профиль/генетическую предрасположенность, андрогенное состояние (низкий андроген способствует воспалительной среде в целевых тканях) и экологическое воздействие, начиная от загрязнённых сред до вирусных инфекций, таких как штамм герпеса или штамм Коксаки, или вирусов, которые могут имитировать состояние Шёгрена, таких как HIV, гепатит C или человеческий Т-лимфотропный вирус 1.
Сухость глаз на фоне недостаточной выработки не на фоне Шёгрена
Синдром сухого глаза не на фоне Шёгрена — это форма недостаточной выработки слёз из-за дисфункции выработки слёз после того, как системные аутоиммунные признаки Шёгрена были исключены. Самая распространённая форма — это сухой глаз, связанный с пожилым возрастом. Различные формы недостаточной выработки не на фоне Шёгрена включают: первичное нарушение слёзной железы, вторичное нарушение слёзной железы, обструкцию слёзной железы, недостаточную выработку на фоне сниженного рефлекса.
Недостаточная выработка слёз на фоне первичного нарушения в слёзной железе
Сухой глаз, связанный с возрастом: это возникновение повышенной распространённости патологии в протоках железы, которая появляется с возрастом и может привести к дисфункции слёзной железы через обструктивный эффект. Эти связанные с возрастом изменения включают воспаление, фиброз вокруг протоков, повреждение питающих кровеносных сосудов и атрофию клеток в железе.
Ещё один фактор, способствующий связанным с возрастом симптомам, — это изменения в уровнях половых гормонов, особенно физиологическое снижение андрогенов и/или повышение эстрогена из-за заместительной гормональной терапии. Исследования продемонстрировали, что андрогены необходимы для нормального функционирования слёзной железы и мейбомиевых желёз; кроме того, симптомы сухих глаз увеличиваются, когда блокируют рецепторы андрогена.
Несколько исследований указывают, что андрогены оказывают благотворное влияние на функцию слёзной железы и мейбомиевых желёз, и эстроген может усугубить синдром сухого глаза. Следует отметить, что женщины, после менопаузы, которые используют заместительную гормональную терапию, имеют более высокую распространённость синдрома сухого глаза, чем те, кто никогда не использовал это лечение.
Врождённая алакримия: редко слёзная железа может отсутствовать или быть гипопластической (неразвитой), или иннервация, которая должна её активировать, может быть дефектной. Самое распространённое врождённое состояние, связанное с алакримией, — это семейная дизавтономия или синдром Райли-Дея, синдром, при котором снижение выработки слёз может быть вторичным к аномальной парасимпатической иннервации слёзной железы. Пациенты с этим состоянием производят сниженное количество слёз при плаче и имеют отсутствие слёзного рефлекса в ответ на стимуляцию. Гистологически слёзные железы полностью нормальны.
Недостаточная выработка слёз на фоне вторичного нарушения в слёзной железе
Инфильтрация слёзной железы: выработка слёз железой может нарушиться из-за инфильтрации железы, как видно при заболеваниях, таких как саркоидоз, лимфома, гемохроматоз и амилоидоз. При болезни трансплантат-против-хозяина также есть признаки и симптомы сухости глаз, и исследования показали, что пациенты с этим заболеванием уникально демонстрируют снижение оборота слёз в результате повреждения слёзной железы и вдобавок страдают от повреждения мейбомиевой железы.
Сухой глаз может также развиться у пациентов с системными вирусными инфекциями, такими как EBV, человеческий Т-лимфотропный вирус 1 и HIV. До 20% пациентов со СПИДом страдают от сухого глаза, когда в этом состоянии есть инфильтрация только T-клеток типа CD8 в слёзной железе (без клеток типа CD4). Пациенты с гепатитом C могут развить аутоиммунное заболевание с клинической картиной, напоминающей Шёгрена. Поэтому определённые инфекции могут быть фактором риска для появления воспаления в слёзной железе и впоследствии появления сухого глаза на фоне недостаточной выработки слёз.
Недостаточная выработка слёз на фоне обструкции слёзной железы
Обструкция протоков слёзной железы приводит к сухому глазу на фоне недостаточной выработки слёз и может быть вызвана любой формой рубцующего конъюнктивита. При этих нарушениях нередко рубцевание конъюнктивы вызывает обструкцию мейбомиевых желёз на фоне рубцевания.
Кроме того, нарушения в нормальной структуре века ухудшают нормальное распределение слёзной плёнки и в определённых случаях могут вызвать кератопатию на фоне воздействия. Примеры заболеваний, которые могут вызвать эти состояния, включают: трахому, пемфигоид слизистых оболочек, синдром Стивенса-Джонсона и химические травмы (химический ожог) и термические травмы (термический ожог).
Недостаточная выработка слёз на фоне сниженного рефлекса
Обструкция в сенсорном рефлексе
: когда глаза открыты, есть повышенный сенсорный рефлекс, возникающий из воздействия внешней поверхности глаза. Снижение этого сенсорного рефлекса может привести к сухому глазу двумя способами: первый — снижением выработки слёз, индуцированной рефлексом, и второй — снижением частоты моргания, тем самым увеличивая испарение. Нарушение сенсорного рефлекса наиболее выражено в следующих состояниях:
Диабет: диабет был выявлен как фактор риска сухого глаза в нескольких крупных исследованиях. Впоследствии была сообщена связь между плохим гликемическим контролем (на основе HbA1C) и частотой использования заменителей слёз. Исследования обнаружили снижение слёз в ответ на стимуляцию (тест Ширмера) у инсулинозависимых диабетиков, но не было разницы во времени разрыва слёзной плёнки (мера испарения слёз) или нарушении базовой выработки слёз. Возможно, что риск вызван сенсорной или автономной нейропатией и/или образованием микрососудистых изменений в слёзной железе.
Нейротрофический кератит: нарушение в иннервации переднего сегмента глаза вторично к опоясывающему герпесу, диссекции тройничного нерва, инъекции или компрессии нерва, или из-за токсичности может привести к нейротрофическому кератиту. Это состояние характеризуется появлением индолентного или язвенного кератита, сопровождающегося симптомами тяжёлой сухости (такими как нестабильность слёзной плёнки и диффузные точечные эпителиальные эрозии и потеря бокаловидных клеток).
Нейротрофическое заболевание обычно вызывает тяжёлую сухость глаз в следующих состояниях: операция лазерной коррекции зрения, лимбальные разрезы в роговице во время операции катаракты. Кроме того, было сообщено, что использование кокаина и метамфетамина снижает чувствительность в роговице и увеличивает шанс язв в роговице на фоне нейротрофического кератита.
Обструкция в моторном рефлексе
Была показана связь между использованием системных лекарств, особенно тех, которые имеют антихолинергические свойства, и сухим глазом. Механизм повреждения, скорее всего, через снижение выработки слёз. Кроме того, было продемонстрировано, что аналогично следующие лекарства могут нарушить выработку слёз: антигистамины, бета-блокаторы, диуретики, антидепрессанты трициклического семейства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Сухость глаз в результате повышенного испарения
Сухой глаз на фоне нарушения в мейбомиевой железе
Дисфункция мейбомиевых желёз — это состояние, при котором мейбомиевы железы заблокированы, что вызывает нестабильность слёзной плёнки, повышенное испарение и изменения во внешней поверхности глаза из-за недостатка защитного эффекта липидов (которые обычно присутствуют в слёзной плёнке). Это фактически самая распространённая причина сухости глаз в результате повышенного испарения и способствует в некоторой степени сухости глаз примерно у 85% людей, которые страдают от признаков или симптомов сухости. Это может быть первой причиной сухости, но также результатом сухости от любой причины.
Можно прочитать больше о заболевании мейбомиевых желёз здесь.
Сухой глаз на фоне повышенного воздействия слёзной плёнки
Увеличение воздействия внешней поверхности глаза происходит при эндокринологических заболеваниях, таких как нарушения щитовидной железы, краниостеноз или любая причина проптоза (выпученного глаза). Нарушения щитовидной железы были показаны как причина сухого глаза примерно у 60-90% пациентов, скорее всего, на фоне повышенного воздействия и/или нарушения в функции слёзной железы. Лагофтальм (неспособность закрыть глаз полностью), особенно ночью, — это распространённая причина испарения слёз и впоследствии появления сухости глаз.
Снижение частоты моргания вызывает увеличение продолжительности воздействия внешней поверхности глаза испарению, что приводит к сухости на поверхности глаза. Это может быть признаком экстрапирамидного нарушения, такого как болезнь Паркинсона, или происходить как физиологическое явление во время выполнения определённых задач, требующих концентрации, например хронического просмотра видеоэкрана, микроскопа или компьютера.
Длительное использование компьютера, в частности, скорее всего, оказывает значительное влияние на симптомы сухого глаза (скорее всего, более тяжёлое, чем чтение того же текста из книги). Поэтому термин «синдром компьютерного зрения» был создан, чтобы воплотить распространённый синдром усталости глаз, который выражается в симптомах сухого глаза из-за длительного использования компьютера.
Сухой глаз на фоне заболевания внешней поверхности глаза
Заболевание обнажённой внешней поверхности глаза может привести к аномальному смачиванию поверхности, нестабильности слёзной плёнки, гиперосмолярности слёзной плёнки и сухости глаз. Это может появиться при хроническом заболевании поверхности, таком как аллергический конъюнктивит, или по питательным причинам, таким как дефицит витамина A, который нарушает, среди прочего, выработку муцина. Местные методы лечения (глазные капли) могут также вызвать токсичность внешней поверхности глаза и вторичное повреждение слёзной плёнки.
Самый распространённый компонент в глазных каплях, который усугубляет или вызывает сухой глаз, — это хлорид бензалкония, который является консервантом, вызывающим повреждение эпителиальных клеток в роговице и конъюнктиве. Хроническое использование капель, которые содержат это вещество, — это важный фактор в симптомах сухого глаза у некоторых пациентов с глаукомой.
Сухой глаз на фоне носителей контактных линз
Главные причины непереносимости контактных линз — это дискомфорт и сухость. В нескольких исследованиях были обнаружены несколько факторов, связанных с субъективным сухим глазом у носителей контактных линз, включая: истончение слёзной плёнки, процент воды в линзе и показатель преломления линзы. Более того, предлинзовый липидный слой был тоньше у пациентов, которые страдали от сухости. Кроме того, была корреляция между истончением липидного слоя и истончением слёзной плёнки; поэтому этот тонкий липидный слой, вместе с нарушением в смачивании внешней поверхности глаза при ношении контактных линз, может объяснить повышенное испарение при ношении контактных линз.
Есть вопрос о здоровье глаз? Нужно мнение специалиста?