Птеригиум — определение, факторы риска и лечение
Для бесшовного удаления птеригиума у профессора Мимуни звоните по номеру 058-644-5151 в любое время
Ключевые положения:
- Птеригиум — дегенеративное заболевание поверхности глаза, связанное с хроническим воздействием ультрафиолетового света; особенно часто встречается в тропическом климате.
- Иссечение птеригиума по методике «обнажённой склеры» больше выполнять не следует из-за высокой частоты рецидивов, связанной с этой процедурой.
- Иссечение птеригиума с конъюнктивальным аутотрансплантатом — принятая методика лечения птеригиума, с низкой частотой рецидивов и минимальными осложнениями.
- Самое частое осложнение операции по удалению птеригиума — рецидив птеригиума, и он обычно возникает в течение первого года после иссечения.
- Частота рецидивов различается при разных хирургических методиках, и для попытки снизить её применяют вспомогательные методы лечения.
- С вспомогательными методами снижения рецидива птеригиума, такими как облучение β-лучами или митомицин C, нужна осторожность: они связаны с отдалёнными осложнениями, способными повредить зрению, включая некроз склеры и эндофтальмит.
Введение в тему птеригиума
Птеригиум — треугольное «крыловидное» разрастание, состоящее из конъюнктивального эпителия и гипертрофированной подконъюнктивальной соединительной ткани, которое возникает с носовой или височной стороны в области глазной щели и нарастает на роговицу. Птеригиум остаётся своего рода глазной загадкой, поскольку механизмы его развития до конца не известны.
Симптомы птеригиума варьируют от лёгкого раздражения и сухости до снижения зрения вследствие неправильного астигматизма или помутнения в зрительной оси. Трудность лечения этого обманчиво доброкачественного заболевания проистекает из недостаточного понимания состояния и из его склонности рецидивировать после хирургического иссечения. Хирургических и медикаментозных средств лечения птеригиума существует великое множество.
Для бесшовного удаления птеригиума — свяжитесь с профессором Мимуни
 |
 |
| Звоните по номеру 058-644-5151 в любое время | |
Определение и морфология
Птеригиум может быть определён как первичный или рецидивный. Рецидивный птеригиум обычно более агрессивен и может возникнуть через несколько недель или месяцев после иссечения первичного птеригиума.
Птеригиум состоит из «головки» на верхушке, обычно с шапочкой из кровеносных сосудов у переднего края. «Тело» представляет собой основную часть птеригиума над склерой и распространяется от области угла глаза. Птеригиум обычно появляется с носовой стороны, в межпальпебральной щели, но может появиться и с височной стороны. Височный птеригиум может существовать наряду с носовым («двуглавый» птеригиум). Подконъюнктивальный, или фиброваскулярный, компонент птеригиума может весьма существенно различаться по виду — от тонкого и прозрачного до толстого и мясистого. Разработана простая шкала градации, основанная на осмотре в щелевой лампе и на относительной прозрачности тела птеригиума, которая позволяет прогнозировать рецидив. В этой градации T1 (атрофический) обозначает птеригиум, при котором эписклеральные сосуды, лежащие под телом птеригиума, отчётливо видны.
Степень T3 (мясистый) обозначает толстый птеригиум, при котором эписклеральные сосуды, лежащие под телом птеригиума, полностью скрыты фиброваскулярной тканью.
Птеригиум, при котором детали эписклеральных сосудов видны нечётко или частично скрыты, относят к степени T2 (промежуточный).
В рандомизированном клиническом исследовании, сравнивавшем иссечение по методике обнажённой склеры с конъюнктивальным аутотрансплантатом, было показано, что рецидив птеригиума отчётливо связан с количеством фиброваскулярной ткани в птеригиуме — при использовании методики обнажённой склеры. В группе конъюнктивального аутотрансплантата рецидивов оказалось слишком мало, чтобы определить значимость для этой формы вмешательства. Мясистый птеригиум рецидивировал чаще, чем более прозрачный; различия в частоте рецидивов были высоко значимы как для первичных, так и для рецидивных птеригиумов.
Эпидемиология птеригиума
Птеригиум распространён по всему миру, но чаще встречается в жарком и сухом климате. Птеригиум в целом возникает чаще всего в пределах «пояса птеригиума» (широта 37° к северу и к югу от экватора), причём солнечное воздействие существенно повышает риск его развития. Метаанализ 20 исследований, включивший в общей сложности 900 участников, показал объединённую распространённость птеригиума около 10%, с повышенной вероятностью птеригиума у мужчин (в 2.32 раза у мужчин) и при работе на солнце (в 1.76 раза у тех, кто часто работает на открытом воздухе). Наиболее частым возрастом начала заболевания, по-видимому, являются двадцатые и тридцатые годы жизни, и ряд исследований показал, что распространённость птеригиума растёт с возрастом.
Факторы риска
Большинство факторов риска, по-видимому, носят преимущественно средовой характер, однако есть исследования, выявившие наследственные факторы.
Ультрафиолетовое излучение
Главный средовой фактор риска развития птеригиума — воздействие ультрафиолетового света. Этот свет, поглощаемый в роговице и конъюнктиве, способствует повреждению на клеточном уровне и приводит к аномальной пролиферации клеток.
Генетические факторы
Отдельные описания случаев сообщали о скоплениях птеригиума у членов одной семьи, а исследования «случай — контроль» показали, что семейный анамнез является фактором риска, возможно даже с аутосомно-доминантным типом наследования. Тем не менее отсутствие чёткой и последовательной семейной связи говорит о том, что у птеригиума нет выраженной семейной основы. В последнее время показано, что с птеригиумом связаны гены, относящиеся к репарации ДНК, пролиферации клеток, их миграции и ангиогенезу. Это неудивительно, поскольку нарушение репарации и пролиферации клеток может вносить вклад в многофакторный патогенез птеригиума.
Дополнительные факторы риска
В качестве фактора риска птеригиума предложено хроническое раздражение или воспаление, возникающее в области лимба или периферической роговицы. Эта теория предполагает, что хроническое воспаление вызывает очаговую недостаточность лимбальных стволовых клеток и последующее развитие птеригиума. Есть и те, кто утверждает, что присутствует ангиогенный фактор, способствующий росту птеригиума. Недавно было показано, что уровни фактора роста эндотелия сосудов в птеригиуме выше. Есть исследования, которые также показали связь между вирусом папилломы и птеригиумом.
Патогенез птеригиума
Дегенеративное это заболевание или пролиферативное?
Птеригиум долгое время считался хроническим дегенеративным состоянием, и основано это на гистологическом исследовании. Классически заболевание описывают как «эластотическую дегенерацию»: ткань птеригиума характеризуется аномальной субэпителиальной тканью, содержащей изменённые коллагеновые волокна, которые положительно окрашиваются красителями на эластин. Есть также клинические и этиологические черты птеригиума, указывающие на пролиферативное расстройство, не слишком отличное от доброкачественных опухолей, и выявлена связь птеригиума с онкогеном p53. Показано также, что ультрафиолетовый свет — главный средовой фактор риска при птеригиуме — вызывает мутации того рода, что наблюдаются при солнечном кератозе, болезни Боуэна и карциномах кожи. Более того, птеригиум обладает выраженной склонностью агрессивно рецидивировать после хирургического иссечения, а вспомогательное лечение антиметаболитами снижает его рецидив. Следует отметить, что распространённость эпителиальной неоплазии конъюнктивы в птеригиуме составляет около 1.8%.
Недостаточность лимбальных стволовых клеток и патологические изменения эпителия
Классические признаки, или клинические отличительные черты, недостаточности лимбальных стволовых клеток включают нарастание конъюнктивы на роговицу, рост новых кровеносных сосудов, хроническое воспаление и разрушение базальной мембраны. Эти признаки отчётливо присутствуют при птеригиуме, и потому многие исследователи сегодня предположили, что он является проявлением дисфункции или местной недостаточности стволовых клеток, возможно вследствие разрушения стволовых клеток, связанного с ультрафиолетовым светом.
Ткань птеригиума демонстрирует внутренние нарушения репарации ДНК в результате ультрафиолетового облучения, выражающиеся в потере гетерозиготности в клетках. Исследования показали, что базальные эпителиальные слои первичных и рецидивных птеригиумов проявляют гиперэкспрессию гена-супрессора опухолей p53 — онкогена, который действует как транскрипционный фактор, активируя или подавляя экспрессию генов, управляющих ростом, что и объясняет классическую гистологическую находку — гиперплазию эпителия, наблюдаемую при птеригиуме. Обнаружено также, что в эпителии первичных и рецидивных птеригиумов происходит аномальный апоптоз. Исследования птеригиума показали, кроме того, повышенную активность фибробластов с аномальной передачей сигнала TGF-β и гиперэкспрессией металлопротеиназ соединительной ткани.
Возможности лечения птеригиума
Существует несколько вариантов лечения птеригиума, и все они основаны на принципе иссечения образования в сочетании с различными способами избежать его рецидива.
Наиболее известные методы лечения — это иссечение по методике обнажённой склеры; иссечение с простым ушиванием конъюнктивы или её транспозицией; иссечение по методике обнажённой склеры в сочетании с антипролиферативным лечением; и иссечение образования с реконструкцией поверхности глаза (например, иссечение птеригиума в сочетании с конъюнктивальным аутотрансплантатом — принятое и наиболее совершенное лечение на сегодняшний день).
Операцию по удалению птеригиума можно выполнить и лазером.
Возможные осложнения после операции по удалению птеригиума
Удаление птеригиума в сочетании с конъюнктивальным аутотрансплантатом в целом считается безопасной процедурой, поскольку серьёзные угрожающие зрению осложнения обычно не развиваются. К ранним послеоперационным осложнениям относятся отёк трансплантата, кровоизлияние в трансплантат, ретракция трансплантата или разрыв швов, выворот трансплантата и его некроз. Вскоре после операции могут также образоваться конъюнктивальные гранулёмы. Из-за избыточного воспаления и местного раздражения, возникающих в месте обнажённой ткани Тенона, гранулёмы могут появиться в месте забора трансплантата, в воспринимающем ложе рядом с конъюнктивальным трансплантатом или в виде шовной гранулёмы.
К поздним послеоперационным осложнениям относятся эпителиальные имплантационные кисты, рубцевание или фиброз конъюнктивы в донорской зоне и повышение внутриглазного давления, вызванное длительным применением стероидов в составе лечения после операции.
Причины рецидива после конъюнктивального аутотрансплантата
Морфологическая картина рецидива птеригиума после конъюнктивального аутотрансплантата указывает на ряд факторов, способных привести к несостоятельности трансплантата. Рецидив птеригиума может возникнуть у верхнего или нижнего края конъюнктивального трансплантата, что говорит о недостаточном иссечении ткани птеригиума либо о недостаточном размере трансплантата. Толстый трансплантат, включающий ткань Тенона, может привести к ретракции трансплантата и выпадению его края в раннем послеоперационном периоде, вызывая обнажение склеры по краям трансплантата, которое затем становится местом рецидива. Раннее расхождение швов также приведёт к местной ретракции трансплантата и местному рецидиву в этом месте. Тем не менее следует отметить, что в определённых случаях в тонком конъюнктивальном трансплантате, правильно сопоставленном и подшитом, впоследствии может развиться рецидивный птеригиум в области лимба, что говорит о том, что за рецидив в этом случае может отвечать некий фактор в роговице или в лимбе.
Что такое птеригиум?
Меня часто спрашивают, что такое птеригиум. Птеригиум (известный также как «глаз сёрфера») — заболевание поверхности глаза, характеризующееся главным образом белым или розоватым, крыло- или клиновидным разрастанием лимбальной ткани от конъюнктивы на прилежащую роговицу. В большинстве случаев птеригиум растёт от внутреннего угла глаза (ближайшего к носу), но иногда возможен рост от наружного угла или с обеих сторон глаза одновременно. Это не злокачественная ткань, и вторжения внутрь глаза или в любую другую часть тела не происходит. Вид птеригиума может варьировать от нежного прозрачного участка с несколькими кровеносными сосудами на ранних стадиях до толстого непрозрачного разрастания, перекрывающего зрение на поздних стадиях.
Птеригиум состоит из трёх различимых частей: шапочки, головки и тела/хвоста. Шапочка, или передний край, — это плоский участок на роговице, состоящий главным образом из фибробластов, которые прорастают и разрушают мембрану Боумена. Головка — сосудистый участок, расположенный позади шапочки и прочно сращённый с роговицей. Тело/хвост — подвижный участок конъюнктивы, который легко отделяется от подлежащей ткани.
Гистологически субэпителиальная ткань обнаруживает старческий эластоз (базофильную дегенерацию) собственного вещества с аномальными коллагеновыми волокнами. Происходит разрушение мембраны Боумена с последующим прорастанием на поверхность роговицы. Отличительная особенность эпителиальных клеток птеригиума — наличие различных типов матриксных металлопротеиназ, отсутствующих в нормальных клетках конъюнктивы или роговицы.
Состояние обычно вообще не требует лечения, если только оно не вызывает подлинного нарушения зрения или не представляет собой выраженного дискомфорта. Даже когда лечение не проводится, желательно периодически наблюдаться у офтальмолога, чтобы убедиться, что разрастание не вызывает проблем со зрением.
Точная причина птеригиума до сих пор не известна. Выдвинуто много теорий о возможных причинах птеригиума, включая активацию излучением специализированных ростовых клеток, называемых фибробластами; дефицит холина (холин служит предшественником ряда важных соединений в клетках живых организмов); воспалительное расстройство; сосудистую проблему, вызывающую неконтролируемый рост кровеносных сосудов; нарушения иммунной системы; нарушения слёзной плёнки; и даже возможную вирусную связь.
Факторы риска птеригиума
Факторы риска птеригиума могут быть связаны со следующими условиями:
- Солнечное воздействие — состояние чаще встречается у людей, проводящих много времени на открытом воздухе в жаркую погоду; причиной считается избыточное воздействие ультрафиолетового излучения солнечного света.
- Пыльная или песчаная среда — длительное пребывание в сухих, продуваемых ветром местах считается фактором, способным способствовать развитию и утяжелению состояния.
- Возраст — риск растёт с возрастом.
- Птеригиум может быть вызван сочетанием нескольких из перечисленных выше факторов.
Что такое птеригиум — симптомы
На ранних стадиях птеригиум обычно бессимптомен; однако при воспалении он может вызывать зуд, ощущение инородного тела (чего-то шероховатого) в глазу, повышенное слезотечение и жжение. На поздних стадиях птеригиум может нарасти на радужку и зрачок и вызвать затуманивание и нарушение зрения.
Диагностика птеригиума
Птеригиум обычно можно распознать по его характерному виду и симптомам. Тем не менее на ранних стадиях возможна путаница со сходными разрастаниями конъюнктивы, такими как пингвекула. Если птеригиум диагностирован, следует провести тщательное обследование глаза, чтобы оценить его влияние на зрение и исключить менее частые диагнозы, способные вызвать разрастание в глазу.
Что такое птеригиум — лечение?
Лечение птеригиума поначалу ограничивается наблюдением во времени, чтобы увидеть, распространяется ли он на зрительную ось. Симптомы раздражения, ощущения инородного тела и слезотечения можно облегчить безрецептурными противоаллергическими каплями, увлажняющими глазными каплями, искусственной слезой, противовоспалительными препаратами и мазью.
Единственный способ удалить птеригиум — операция. Если капли и мази не приносят достаточного облегчения, для удаления птеригиума может быть рекомендована операция. Операция рекомендуется также, когда состояние вызывает ухудшение зрения. В таком случае желательно выполнить операцию до того, как птеригиум нарастёт на роговицу, поскольку тогда вмешательство может оставить рубец на роговице и вызвать стойкие проблемы со зрением. Иногда удаление птеригиума выполняют и по косметическим соображениям. Во время операции птеригиум аккуратно удаляют, а кусочек конъюнктивы берут из-под века и подшивают на участок, где был птеригиум. Операция проводится под местной анестезией и длится около 30 минут.
В определённых случаях птеригиум может вернуться после хирургического удаления, и потому к хирургическому вмешательству следует подходить взвешенно. После операции глаз может также ощущаться сухим и раздражённым. Могут быть назначены лекарства, чтобы облегчить состояние и снизить риск повторного роста птеригиума.
Профилактика птеригиума
По возможности следует избегать воздействия средовых факторов, способных вызвать птеригиум, используя солнцезащитные очки или головной убор для защиты глаз от солнечного света, ветра и пыли. Если вы носите очки, они, как и солнцезащитные, должны обеспечивать защиту от ультрафиолетовых (UV) лучей солнца. Если птеригиум у вас уже есть, ограничение воздействия солнечного света, ветра, пыли, пыльцы и дыма может замедлить его рост.
Профессор Михаэль Мимуни — офтальмолог, специализирующийся на птеригиуме, с многолетним опытом диагностики, лечения и хирургии птеригиума глаза с применением самых современных методов.
Есть вопрос о здоровье глаз? Нужно мнение специалиста?