الظفرة — التعريف وعوامل الخطر والعلاج
لإزالة الظفرة دون غرز لدى البروفيسور ميموني اتّصلوا بالرقم 058-644-5151 في أيّ ساعة
النقاط الأساسية:
- الظفرة مرض تنكّسي يصيب سطح العين ويرتبط بالتعرّض المزمن للأشعة فوق البنفسجية، وهي شائعة بوجه خاص في المناخات الاستوائية.
- لم يعد ينبغي إجراء استئصال الظفرة بأسلوب الصلبة العارية، بسبب ارتفاع معدّل النكس المرتبط بهذا الإجراء.
- استئصال الظفرة مع طعم ملتحمة ذاتي هو الأسلوب المعتمد لعلاج الظفرة، بمعدّلات نكس منخفضة ومضاعفات قليلة.
- أكثر مضاعفات جراحة إزالة الظفرة شيوعًا هو نكس الظفرة، وهو يحدث عادةً خلال السنة الأولى بعد الاستئصال.
- تتفاوت معدّلات النكس باختلاف الأساليب الجراحية، وتُستخدم علاجات مساعدة في محاولة لخفض معدّلات النكس.
- يجب توخّي الحذر عند استخدام العلاجات المساعدة لخفض نكس الظفرة، مثل التشعيع بأشعة بيتا أو ميتوميسين C، لأنّها ترتبط بمضاعفات بعيدة المدى قد تضرّ بالبصر، ومنها نخر الصلبة والتهاب باطن المقلة.
مقدّمة عن الظفرة
الظفرة نموّ مثلّث الشكل "يشبه الجناح"، يتكوّن من ظهارة الملتحمة ومن نسيج ضامّ متضخّم تحت الملتحمة، ويظهر في الجانب الأنفي أو الصدغي في منطقة الشقّ الجفني وينمو فوق القرنية. وتبقى الظفرة لغزًا من ألغاز العين، إذ لا تزال آليّات نشوئها المرضيّة غير معروفة بالكامل.
تتراوح أعراض الظفرة بين تهيّج خفيف وجفاف وبين تراجع في البصر نتيجة اللابؤرية غير المنتظمة أو تشوّش في المحور البصري. وتنبع صعوبة علاج هذا المرض الحميد ظاهريًّا من قصور فهمنا للحالة ومن ميلها إلى المعاودة بعد الاستئصال الجراحي. وتتوافر وفرة من الوسائل الجراحية والدوائية لعلاج الظفرة.
لإزالة الظفرة دون غرز — تواصلوا مع البروفيسور ميموني
 |
 |
| اتّصلوا بالرقم 058-644-5151 في أيّ ساعة | |
التعريف والشكل
يمكن تعريف الظفرة بأنّها أوّليّة أو ناكسة. والظفرة الناكسة تكون عادةً أشدّ عدوانية وقد تظهر بعد عدّة أسابيع إلى أشهر من استئصال ظفرة أوّليّة.
تتكوّن الظفرة من "رأس" في قمّتها، تعلوه عادةً قلنسوة من الأوعية الدموية عند حافتها الأمامية. أمّا "الجسم" فيمثّل الجزء الرئيسي من الظفرة فوق الصلبة ويمتدّ من منطقة موق العين. وتظهر الظفرة عادةً في الجانب الأنفي، في الشقّ بين الجفنين، لكنّها قد تظهر أيضًا في الجانب الصدغي. وقد توجد ظفرة صدغية إلى جانب ظفرة أنفية (ظفرة "ثنائية الرأس"). وقد يتفاوت المكوّن تحت الملتحمة أو الليفي الوعائي للظفرة تفاوتًا كبيرًا في مظهره، من رقيق شفّاف إلى سميك لحميّ. وقد وُضع مقياس تدريج بسيط، يستند إلى فحص المصباح الشقّي وإلى الشفافية النسبية لجسم الظفرة، ويتنبّأ بالنكس. وفي هذا التدريج، تدلّ الدرجة T1 (الضامرة) على ظفرة تُرى فيها بوضوح الأوعية فوق الصلبة الواقعة تحت جسم الظفرة.
وتدلّ الدرجة T3 (اللحميّة) على ظفرة سميكة تحجب فيها الأنسجة الليفية الوعائية الأوعية فوق الصلبة الواقعة تحت جسم الظفرة حجبًا تامًّا.
أمّا الظفرة التي تُرى فيها تفاصيل الأوعية فوق الصلبة على نحو غير واضح أو محجوبة جزئيًّا فتُصنّف في الدرجة T2 (المتوسّطة).
وفي تجربة سريرية معشّاة قارنت بين الاستئصال بأسلوب الصلبة العارية وبين طعم ملتحمة ذاتي، تبيّن أنّ نكس الظفرة يرتبط ارتباطًا واضحًا بكمّية النسيج الليفي الوعائي الموجودة في الظفرة عند استخدام أسلوب الصلبة العارية. أمّا في مجموعة طعم الملتحمة الذاتي فقد كانت حالات النكس أقلّ من أن تسمح بتحديد دلالة إحصائية في هذا الشكل من الإجراء. وكانت الظفرة اللحميّة أميل إلى المعاودة من الظفرة الأكثر شفافية؛ وكانت الفروق في معدّلات النكس ذات دلالة عالية في الظفرة الأوّليّة والظفرة الناكسة على السواء.
وبائيّات الظفرة
الظفرة منتشرة في أنحاء العالم كافّة لكنّها أكثر شيوعًا في المناخات الحارّة الجافّة. وتحدث الظفرة عمومًا في أغلب الأحيان ضمن "حزام الظفرة" (خطّ العرض 37° شمال خطّ الاستواء وجنوبه)، مع زيادة ملحوظة في الخطر بفعل التعرّض للشمس. وقد أظهر تحليل بعدي لـ20 دراسة شملت 900 مشارك في المجمل انتشارًا مجمّعًا للظفرة يبلغ نحو 10%، مع احتمال أعلى للإصابة بالظفرة لدى الرجال (2.32 ضعفًا لدى الرجال) ولدى العمل تحت الشمس (1.76 ضعفًا لدى من يعملون كثيرًا في الهواء الطلق). ويبدو أنّ أكثر أعمار البدء شيوعًا هي العشرينيات والثلاثينيات، وقد أظهرت عدّة دراسات أنّ انتشار الظفرة يرتفع مع التقدّم في السنّ.
عوامل الخطر
يبدو أنّ معظم عوامل الخطر بيئيّة الطابع في الأساس، لكن هناك دراسات حدّدت عوامل وراثية.
الأشعة فوق البنفسجية
عامل الخطر البيئي الرئيسي لنشوء الظفرة هو التعرّض للأشعة فوق البنفسجية. وهذه الأشعة، التي تُمتصّ في القرنية والملتحمة، تعزّز الضرر على المستوى الخلوي وتؤدّي إلى تكاثر غير طبيعي للخلايا.
العوامل الجينية
وصفت تقارير حالات فردية تجمّعات لأفراد من العائلة نفسها مصابين بالظفرة، وأظهرت دراسات الحالات والشواهد أنّ التاريخ العائلي عامل خطر، وربّما حتى بنمط وراثة جسمي سائد. ومع ذلك، فإنّ غياب صلة عائلية واضحة وثابتة يشير إلى أنّ الظفرة ليست ذات أساس عائلي قويّ. وقد تبيّن مؤخّرًا أنّ جينات متّصلة بإصلاح الحمض النووي وتكاثر الخلايا وهجرتها وتكوّن الأوعية ترتبط بالظفرة. وهذا ليس مستغربًا، إذ إنّ اختلال إصلاح الخلايا وتكاثرها قد يسهم في آليّة النشوء المتعدّدة العوامل للظفرة.
عوامل خطر إضافية
اقتُرح التهيّج أو الالتهاب المزمن الحادث في منطقة الحوف أو في القرنية المحيطية بوصفه عامل خطر للظفرة. وتفترض هذه النظرية أنّ الالتهاب المزمن يُحدث قصورًا موضعيًّا في الخلايا الجذعية الحوفية ثمّ نشوء الظفرة لاحقًا. وهناك أيضًا من يرى أنّ ثمّة عاملًا مولّدًا للأوعية يعزّز نموّ الظفرة. وقد تبيّن مؤخّرًا أنّ مستويات عامل نموّ البطانة الوعائية أعلى في الظفرة. وهناك دراسات أظهرت كذلك صلة بين فيروس الورم الحليمي والظفرة.
آليّة نشوء الظفرة
هل هي مرض تنكّسي أم تكاثري؟
ظلّت الظفرة زمنًا طويلًا تُعدّ حالة تنكّسية مزمنة، وهذا يستند إلى الفحص النسيجي. ويوصف هذا المرض كلاسيكيًّا بأنّه "تنكّس مطاطي": إذ يتميّز نسيج الظفرة بنسيج غير طبيعي تحت الظهارة يحتوي على ألياف كولاجين متبدّلة تتلوّن إيجابيًّا بصبغات الألياف المطاطية. وهناك أيضًا سمات سريرية وسببية للظفرة تشير إلى اضطراب تكاثري لا يختلف كثيرًا عن الأورام الحميدة، وقد جرى تحديد صلة بين الظفرة والجين الورمي p53. وتبيّن كذلك أنّ الأشعة فوق البنفسجية، وهي عامل الخطر البيئي الرئيسي في الظفرة، تُحدث طفرات من النوع الذي يُرى في التقران الشمسي وداء بوين وسرطانات الجلد. وعلاوة على ذلك، للظفرة ميل قويّ إلى المعاودة بعدوانية بعد الاستئصال الجراحي، والعلاج المساعد بمضادّات الاستقلاب يقلّل نكسها. وتجدر الإشارة إلى أنّ انتشار الورَم الظهاري في الملتحمة داخل الظفرة يبلغ نحو 1.8%.
قصور الخلايا الجذعية الحوفية والتغيّرات المرضيّة في الظهارة
تشمل العلامات الكلاسيكية، أو السمات السريرية المميّزة، لقصور الخلايا الجذعية الحوفية نموّ الملتحمة فوق القرنية، ونموّ أوعية دموية جديدة، والالتهاب المزمن، وتخرّب الغشاء القاعدي. وهذه العلامات حاضرة بوضوح في الظفرة، ولذلك اقترح كثير من الباحثين اليوم أنّها مظهر من مظاهر اختلال وظيفة الخلايا الجذعية أو نقصها الموضعي، وربّما نتيجة تخرّب الخلايا الجذعية المرتبط بالأشعة فوق البنفسجية.
يُظهر نسيج الظفرة أمراضًا جوهرية في إصلاح الحمض النووي نتيجة التشعيع بالأشعة فوق البنفسجية، تتجلّى في فقدان اللاتّجانس الأليلي في الخلايا. وقد أظهرت الدراسات أنّ الطبقات الظهارية القاعدية في الظفرة الأوّليّة والناكسة تُبدي فرط تعبير عن الجين الكابح للورم p53، وهو جين ورمي يعمل عامل نسخ يفعّل أو يكبح تعبير الجينات المتحكّمة في النموّ، ممّا يفسّر الموجودة النسيجية الكلاسيكية المتمثّلة في فرط تنسّج الظهارة الذي يُرى في الظفرة. ووُجد أيضًا حدوث موت خلوي مبرمج غير طبيعي في ظهارة الظفرة الأوّليّة والناكسة. وأظهرت دراسات الظفرة كذلك زيادة في نشاط الخلايا الليفية مع إشارات غير طبيعية لـ TGF-β وفرط تعبير عن البروتينازات المعدنية للنسيج الضامّ.
خيارات علاج الظفرة
هناك عدّة خيارات لعلاج الظفرة، وكلّها تقوم على مبدأ استئصال الآفة مقرونًا بأساليب مختلفة لتجنّب نكس الظفرة.
وأشهر العلاجات هي الاستئصال بأسلوب الصلبة العارية؛ والاستئصال مع إغلاق بسيط للملتحمة أو نقل الملتحمة؛ والاستئصال بأسلوب الصلبة العارية مقرونًا بعلاجات مضادّة للتكاثر؛ واستئصال الآفة مع إعادة بناء سطح العين (مثل استئصال الظفرة مقرونًا بطعم ملتحمة ذاتي، وهو العلاج المعتمد والأكثر تقدّمًا اليوم).
ومن الممكن أيضًا إجراء جراحة إزالة الظفرة بالليزر.
المضاعفات المحتملة بعد جراحة إزالة الظفرة
تُعدّ إزالة الظفرة مقرونة بطعم ملتحمة ذاتي إجراءً آمنًا بوجه عامّ، إذ لا تنشأ عادةً مضاعفات خطيرة تهدّد البصر. وتشمل المضاعفات المبكّرة بعد الجراحة وذمة الطعم، والنزف في الطعم، وانكماش الطعم أو انقطاع الغرز، وانقلاب الطعم، ونخر الطعم. وقد تتكوّن أيضًا أورام حبيبية في الملتحمة بعد الجراحة بوقت قصير. وبسبب الالتهاب المفرط والتهيّج الموضعي الحادثين في موضع نسيج تينون المكشوف، قد تظهر أورام حبيبية في موضع أخذ الطعم، أو في الفراش المتلقّي المجاور لطعم الملتحمة، أو بوصفها ورمًا حبيبيًّا حول الغرزة.
وتشمل المضاعفات المتأخّرة بعد الجراحة الأكياس الظهارية الاندخالية، وتندّب الملتحمة أو تليّفها في موضع أخذ الطعم، وارتفاع ضغط العين الناجم عن الاستخدام المطوّل للستيرويدات ضمن العلاج بعد الجراحة.
أسباب النكس بعد طعم الملتحمة الذاتي
يشير المظهر الشكلي لنكس الظفرة بعد طعم ملتحمة ذاتي إلى عدد من العوامل التي قد تؤدّي إلى فشل الطعم. فقد يحدث نكس الظفرة عند الحافتين العلوية أو السفلية لطعم الملتحمة، ممّا يوحي بأنّ نسيج الظفرة لم يُستأصل استئصالًا كافيًا، أو أنّ حجم الطعم لم يكن كافيًا. وقد يؤدّي الطعم السميك الذي يتضمّن نسيج تينون إلى انكماش الطعم وتدلّي حافته في الفترة المبكّرة بعد الجراحة، ممّا يسبّب انكشاف صلبة عارية عند حواف الطعم تصبح بعدئذٍ موضع النكس. كما يؤدّي انقطاع الغرز المبكّر إلى انكماش موضعي في الطعم ونكس موضعي في ذلك الموضع. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنّ الطعم الملتحمي الرقيق المحاذى والمُخاط على نحو سليم قد تنشأ فيه لاحقًا، في حالات معيّنة، ظفرة ناكسة في منطقة الحوف، ممّا يوحي بأنّ عاملًا ما في القرنية أو في الحوف قد يكون مسؤولًا عن النكس في هذه الحالة.
ما هي الظفرة؟
كثيرًا ما أُسأل ما هي الظفرة. الظفرة (المعروفة أيضًا باسم عين راكب الأمواج) مرض يصيب سطح العين ويتميّز أساسًا بنموّ أبيض أو ورديّ اللون، على شكل جناح أو إسفين، من نسيج الحوف من الملتحمة فوق القرنية المجاورة. وفي معظم الحالات تنمو الظفرة من زاوية العين الداخلية (الأقرب إلى الأنف)، لكن يمكن أحيانًا أن تنمو من الزاوية الخارجية، أو من جانبي العين في آن واحد. وهي ليست نسيجًا خبيثًا ولا يوجد غزو لداخل العين أو لأيّ جزء آخر من الجسم. وقد يتراوح مظهر الظفرة بين منطقة شفّافة رقيقة ذات أوعية دموية قليلة، في المراحل المبكّرة، وبين نموّ سميك معتم يحجب الرؤية في المراحل المتأخّرة.
تتكوّن الظفرة من ثلاثة أجزاء متمايزة: القلنسوة والرأس والجسم/الذيل. القلنسوة، أو الحافة الأمامية، منطقة مسطّحة على القرنية تتألّف أساسًا من خلايا ليفية تغزو غشاء بومان وتخرّبه. والرأس منطقة وعائية تقع خلف القلنسوة وترتبط بالقرنية ارتباطًا وثيقًا. أمّا الجسم/الذيل فهو المنطقة المتحرّكة من الملتحمة، ويمكن فصلها بسهولة عن النسيج الذي تحتها.
ومن الناحية النسيجية، يُظهر النسيج تحت الظهاري تنكّسًا مطاطيًّا شيخيًّا (تنكّسًا قاعديّ الصبغة) في المادّة الخاصّة مع ألياف كولاجين غير طبيعية. ويحدث تخرّب لغشاء بومان، يتلوه غزو لسطح القرنية. ومن السمات المميّزة للخلايا الظهارية في الظفرة وجود أنواع مختلفة من البروتينازات المعدنية للمطرس تغيب عن الخلايا الطبيعية للملتحمة أو القرنية.
ولا تستدعي الحالة عادةً أيّ علاج على الإطلاق ما لم تكن تسبّب اضطرابًا حقيقيًّا في البصر أو تمثّل انزعاجًا شديدًا. وحتى عند عدم إعطاء أيّ علاج، يُستحسن المتابعة الدورية لدى طبيب عيون للتأكّد من أنّ النموّ لا يسبّب مشكلات في البصر.
ولا يزال السبب الدقيق للظفرة غير معروف. وقد طُرحت نظريات كثيرة عن الأسباب المحتملة للظفرة، منها تنشيط خلايا نموّ متخصّصة تُسمّى الخلايا الليفية بفعل الإشعاع؛ ونقص الكولين (الذي يعمل سليفًا لعدد من المركّبات المهمّة في خلايا الكائنات الحيّة)؛ واضطراب التهابي؛ ومشكلة وعائية تسبّب نموًّا غير منضبط للأوعية الدموية؛ واضطرابات في الجهاز المناعي؛ واضطرابات في الفيلم الدمعي؛ بل وحتى صلة فيروسية محتملة.
عوامل الخطر للظفرة
يمكن ربط عوامل الخطر للظفرة بالحالات التالية:
- التعرّض للشمس — الحالة أكثر شيوعًا لدى من يقضون وقتًا طويلًا في الهواء الطلق في الطقس الحارّ، ويُعدّ التعرّض المفرط للأشعة فوق البنفسجية في ضوء الشمس هو السبب.
- البيئة المغبرّة أو الرملية — يُعدّ التعرّض الطويل الأمد للأماكن الجافّة التي تعصف بها الرياح عاملًا قد يسهم في نشوء الحالة وتفاقمها.
- السنّ — يرتفع الخطر مع التقدّم في السنّ.
- وقد تنشأ الظفرة عن اجتماع عدّة عوامل من العوامل المذكورة أعلاه.
ما هي الظفرة — الأعراض
في مراحلها المبكّرة تكون الظفرة عادةً بلا أعراض؛ غير أنّها حين تلتهب قد تسبّب حكّة، وإحساسًا كأنّ في العين جسمًا غريبًا (شيئًا خشنًا)، وزيادة في الدمع، وحرقة. وفي المراحل المتأخّرة قد تنمو الظفرة فوق القزحية والبؤبؤ فتسبّب تشوّشًا واضطرابًا في البصر.
تشخيص الظفرة
يمكن عادةً تشخيص الظفرة من مظهرها المميّز وأعراضها. ومع ذلك، ففي المراحل المبكّرة هناك احتمال للخلط بينها وبين نموّات مشابهة تصيب الملتحمة، مثل الظفرة الشحمية. وإذا شُخّصت الظفرة، وجب إجراء فحص شامل للعين لتقييم أثرها في البصر ولاستبعاد تشخيصات أقلّ شيوعًا قد تسبّب نموًّا في العين.
ما هي الظفرة — العلاج؟
يقتصر علاج الظفرة في البداية على المتابعة مع الوقت لمعرفة ما إذا كانت تمتدّ فوق المحور البصري. ويمكن تخفيف أعراض التهيّج والإحساس بجسم غريب والدمع بقطرات مضادّة للحساسية تُصرف دون وصفة، وقطرات عين مرطّبة، ودموع اصطناعية، ومستحضرات مضادّة للالتهاب، ومرهم.
الجراحة هي السبيل الوحيد لإزالة الظفرة. فإذا لم توفّر القطرات والمراهم راحة كافية، قد يُوصى بالجراحة لإزالة الظفرة. ويُوصى بالجراحة أيضًا حين تسبّب الحالة ضعفًا في البصر. وفي مثل هذه الحالة يُستحسن إجراء الجراحة قبل أن تنمو الظفرة فوق القرنية، لأنّ العملية عندئذٍ قد تُحدث ندبة في القرنية وتسبّب مشكلات دائمة في البصر. وتُجرى إزالة الظفرة أحيانًا لأسباب تجميلية أيضًا. وأثناء العملية تُزال الظفرة بعناية وتُؤخذ قطعة من الملتحمة من تحت الجفن وتُطعَّم في المنطقة التي كانت فيها الظفرة. وتُجرى العملية تحت تخدير موضعي وتستغرق نحو 30 دقيقة.
وفي حالات معيّنة قد تعود الظفرة بعد إزالتها جراحيًّا، ولذلك ينبغي التفكير مليًّا في التدخّل الجراحي. وقد تشعر العين أيضًا بالجفاف والتهيّج بعد الجراحة. ويمكن وصف أدوية لتوفير الراحة ولخفض خطر معاودة نموّ الظفرة.
الوقاية من الظفرة
ينبغي، قدر الإمكان، تجنّب التعرّض للعوامل البيئية التي قد تسبّب الظفرة، باستخدام نظّارات شمسية أو قبّعة لحماية العينين من ضوء الشمس والرياح والغبار. وإذا كنت تضع نظّارات طبّية، فينبغي أن توفّر، كالنظّارات الشمسية، حماية من الأشعة فوق البنفسجية (UV) الصادرة عن الشمس. وإذا كانت لديك ظفرة بالفعل، فإنّ الحدّ من التعرّض لضوء الشمس والرياح والغبار وحبوب اللقاح والدخان قد يبطّئ نموّها.
البروفيسور مايكل ميموني طبيب عيون متخصّص في الظفرة، ولديه سنوات طويلة من الخبرة في تشخيص ظفرة العين وعلاجها وجراحتها بأحدث الأساليب.
لديك سؤال عن صحة عينيك؟ تريد رأي أخصائي؟