Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных поражает около 1,500 недоношенных детей каждый год в Соединённых Штатах и около 500 недоношенных детей очень тяжело.

Механизм этой ретинопатии в основном ишемический и проявляется главным образом у недоношенных детей и у новорождённых с низким весом при рождении. Ретинопатия недоношенных поражает около 1,500 недоношенных детей каждый год в Соединённых Штатах и около 500 недоношенных детей очень тяжело.

Поэтому текущие рекомендации на момент написания этой статьи состоят в том, что каждый новорождённый, который родился с весом менее 1.5 кг или на 30-й неделе и ниже, должен пройти по меньшей мере два обследования глазного дна офтальмологом. Эти рекомендации действительны также для новорождённых, которые родились с весом между 1.5 кг и 2 кг или свыше 30 недель, которые более подозрительны на развитие заболевания по мнению неонатолога (врача для недоношенных детей). Одно обследование может быть достаточным только при условии, что оно демонстрирует, что вся сетчатка прошла нормальный и полный процесс васкуляризации в обоих глазах.

Когда выполняются эти обследования?

Первое обследование выполняется между 4-6 неделей после рождения или между 31 и 33 неделями гестационного возраста (согласно последнему циклу перед данной беременностью) при выборе более позднего из двух. Существует лучшая корреляция между гестационным возрастом и развитием ретинопатии недоношенных, чем с возрастом новорождённого. После первого обследования обследование выполняется каждую неделю-три недели, согласно степени ретинопатии (как подробно описано ниже), пока сетчатка не пройдёт полную васкуляризацию. Признаки заболевания можно выявить у 2/3 новорождённых с весом ниже 1.25 кг и у 80% тех, кто родился с весом менее 1 кг.

Анатомическое деление позволяет различать три разные зоны в сетчатке:

1. Зона 1 – задняя сетчатка, ограниченная кругом в 60 градусов с зрительным диском в центре круга. Можно также определить, что радиус круга вдвое больше расстояния между диском и макулой.
2. Зона 2 – дополнительный круг, центр которого — зрительный диск, который начинается от границ Зоны 1 с назальным краем, определённым как назальная ора серрата (не достигает края височной стороны).
3. Зона 3 – то, что остаётся от височной сетчатки, что не покрыто Зоной 2.

Степень тяжести определяется согласно 5 стадиям:

1. Стадия 1 – демаркационная линия, которая различает сетчатку с васкуляризацией и сетчатку без васкуляризации.
2. Стадия 2 – демаркационная линия с высотой, шириной и объёмом, так что образуется гребень.
3. Стадия 3 – гребень с фиброваскулярной пролиферацией различных степеней (лёгкая, умеренная, тяжёлая).
4. Стадия 4 – неполная отслойка сетчатки (Стадия 4A– макула прикреплена, Стадия 4B– макула отслоена).
5. Стадия 5 – полная отслойка сетчатки с воронкой – можно уточнить, узкая или открытая передняя и/или задняя часть.

Болезнь плюс – наличие расширенных и извитых сосудов сетчатки в заднем полюсе – отмечает активное заболевание. Вовлечение Зоны 1 или задней Зоны 2 в сочетании с плюсом отмечает шанс заболевания, которое будет прогрессировать очень быстро, стремительная болезнь.

Пороговая болезнь – вовлечение более 5 последовательных часов или в общей сложности 8 часов + болезнь плюс.

* Признак V – когда демаркационная линия образуется на краях двух аркад, это выглядит так, будто есть треугольник с острым краем, проходящим между ними, и ора серрата в качестве основания. Считается, что эта структура, возможно, поощряет образование складок в центре зрения.

Фиброваскулярная пролиферация вызывает сокращения стекловидного тела, которое прочно прикреплено к сетчатке, что вызывает тракционную отслойку сетчатки (стадии 4 и 5). Может быть кровотечение в стекловидном теле на стадиях 3-5.

Частота обследований согласно тяжести заболевания:

1. Менее недели – эти состояния также являются показанием к получению абляционного лечения (криотерапия или фотокоагуляция) в течение 72 часов.
2. Степень 1 в Зоне 1.
3. Степень 3 в Зоне 2.
4. Неделя-две недели
5. Аномальная васкуляризация в Зоне 1 (без степени) или в регрессии.
6. Степень 2 в Зоне 2.
7. Две недели
8. Степень 1 в Зоне 2 или в регрессии в Зоне 2.
9. Две-три недели
10. Аномальная васкуляризация в Зоне II (без степени).
11. Степень 1 в Зоне 3 или регрессия в Зоне 3.

Процесс нормальной васкуляризации начинается в области зрительного диска и продвигается к периферии сетчатки так, что он заканчивается около 36 недели на назальной стороне и на 40 неделе на височной стороне. Теория состоит в том, что два отдельных процесса происходят в разных областях и по-разному отвечают на лечение:

1. Зона 1 – новое образование кровеносных сосудов клетками-предшественниками – называется васкулогенезом. Этот процесс отвечает менее хорошо на лечение.
2. Зона 2 – почкование каждого кровеносного сосуда из существующих кровеносных сосудов – называется ангиогенезом – этот процесс отвечает лучше на лечение.

Каковы факторы риска ретинопатии недоношенных?

a. Воздействие чрезмерных количеств кислорода.

b. Генетика

c. Низкий вес при рождении

d. Малый возраст рождения

Следующие факторы были найдены в ассоциации с заболеванием, но были найдены незначимыми в многофакторной регрессии: сопутствующие системные заболевания недоношенности, переливания крови, воздействие углекислого газа и другое..

Дополнительные состояния, в которых можно найти ретинопатию недоношенных:

a. Редко у доношенных новорождённых

b. Мертворождённые новорождённые

c. У анэнцефальных новорождённых (родившихся с недостатком мозга или без мозга)

d. У новорождённых с сердечным дефектом с созданием шунта справа налево с гладким давлением артериального кислорода, которое не превысило 50-60.

Естественное течение заболевания:

У большинства новорождённых заболевание разрешается спонтанно (85% глаз). Вначале видно прояснение области за демаркацией, а затем видны прямые кровеносные сосуды, пересекающие демаркацию. Около 7% новорождённых с весом ниже 1.25 кг развивают пороговую ROP и прогрессируют до рубцовой стадии, которая выражается в фиброзе, сморщивании тканей включая стекловидное тело, и отслойке или тракции разных областей сетчатки.

Есть несколько глазных заболеваний в ассоциации с ретинопатией недоношенных: миопия, анизометропия, косоглазие, амблиопия, образование катаракты, глаукома, тракционная отслойка сетчатки.

Лечение

Криотерапия в глазах с пороговой болезнью уменьшает вдвое количество тракций/отслоек. Обратите внимание, что 5% пациентов развивают апноэ или остановку сердца.

Рандомизированное исследование раннего лечения ретинопатии недоношенных продемонстрировало преимущество абляции в следующих случаях:

1. Зона 1 + болезнь плюс
2. Степень 3 в Зоне 1.
3. Степень 2 в Зоне 2 + болезнь плюс.

Вышеупомянутое исследование продемонстрировало, что предпочтительно подождать и не лечить в следующих случаях:

1. Степень 2 в Зоне 1 без болезни плюс.
2. Степень 3 в Зоне 2 без болезни плюс.

Многие офтальмологи сегодня предпочитают использовать лазер, а не криоабляцию. Считается, что это лечение менее травматично и даёт лучшие результаты.

В степенях 4 или 5 использование витрэктомии продемонстрировало способность достичь анатомического успеха в 30% случаев, когда только четверть из них (8.5%) останется прикреплённой через 5 лет, и из тех только 10% (3% в общей сложности) будут иметь амбулаторное зрение.