اعتلال الشبكية الخداجي

يصيب اعتلال الشبكية الخداجي نحو 1,500 طفل خديج كل عام في الولايات المتحدة، ونحو 500 طفل خديج بشكل شديد جداً.

آلية هذا الاعتلال إقفارية بالأساس وتظهر بشكل رئيسي لدى الخدّج وحديثي الولادة ذوي وزن الولادة المنخفض. يصيب اعتلال الشبكية الخداجي نحو 1,500 طفل خديج كل عام في الولايات المتحدة، ونحو 500 طفل خديج بشكل شديد جداً.

لذلك، فإن التوصيات الحالية وقت كتابة هذه المقالة هي أن كل مولود وُلد بوزن أقل من 1.5 كغ أو في الأسبوع 30 وأقل من ذلك ينبغي أن يخضع لفحصين على الأقل لقاع العين من قبل طبيب عيون. هذه الإرشادات صالحة أيضاً للمواليد الذين وُلدوا بين وزن 1.5 كغ و2 كغ أو فوق 30 أسبوعاً والذين يُشتبَه أكثر في تطوّرهم للمرض بحسب رأي طبيب حديثي الولادة (طبيب الخدّج). يمكن أن يكون فحص واحد كافياً فقط بشرط أن يُظهِر أن الشبكية بأكملها خضعت لعملية تكوّن أوعية طبيعية وكاملة في كلتا العينين.

متى تُجرى هذه الفحوصات؟

يُجرى الفحص الأول بين الأسبوع 4-6 بعد الولادة أو بين الأسبوعين 31 و33 من عمر الحمل (بحسب آخر دورة قبل الحمل المعني) عند اختيار الأحدث من بين الاثنين. هناك ارتباط أفضل بين عمر الحمل وتطوّر اعتلال الشبكية الخداجي منه مع عمر المولود. بعد الفحص الأول يُجرى فحص كل أسبوع إلى ثلاثة أسابيع، بحسب درجة الاعتلال (كما هو مفصّل لاحقاً)، حتى تخضع الشبكية لتكوّن أوعية كامل. يمكن التعرّف على علامات المرض في 2/3 من المواليد ذوي وزن أقل من 1.25 كغ وفي 80% ممن وُلدوا بوزن أقل من 1 كغ.

يتيح التقسيم التشريحي التمييز بين ثلاث مناطق مختلفة في الشبكية:

1. المنطقة 1 – شبكية خلفية محدودة ضمن دائرة قدرها 60 درجة مع القرص البصري في مركز الدائرة. ويمكن أيضاً تعريف أن نصف قطر الدائرة هو ضعف المسافة بين القرص والبقعة.
2. المنطقة 2 – دائرة إضافية مركزها القرص البصري، تبدأ من حدود المنطقة 1 مع الحافة الأنفية المعرَّفة بأنها الأورا سيراتا الأنفية (لا تصل إلى حافة الجانب الصدغي).
3. المنطقة 3 – ما يتبقّى من الشبكية الصدغية الذي لا تغطّيه المنطقة 2.

تُحدَّد درجة الشدة بحسب 5 مراحل:

1. المرحلة 1 – خط ترسيم يميّز بين شبكية ذات تكوّن أوعية وشبكية بلا تكوّن أوعية.
2. المرحلة 2 – خط ترسيم بارتفاع وعرض وحجم بحيث تتكوّن حافة.
3. المرحلة 3 – حافة مع تكاثر ليفي وعائي بدرجات مختلفة (خفيف، متوسط، شديد).
4. المرحلة 4 – انفصال شبكية غير كامل (المرحلة 4A– البقعة متّصلة، المرحلة 4B– البقعة منفصلة).
5. المرحلة 5 – انفصال شبكية كامل مع قمع – يمكن تحديد ما إذا كان الجزء الأمامي و/أو الخلفي ضيّقاً أو مفتوحاً.

مرض بلس – وجود أوعية دموية شبكية متوسّعة ومتعرّجة في القطب الخلفي – يدلّ على مرض نشط. تورّط المنطقة 1 أو المنطقة 2 الخلفية مقترناً ببلس يدلّ على احتمال مرض يتقدّم بسرعة كبيرة جداً، مرض الاندفاع السريع.

مرض العتبة – تورّط أكثر من 5 ساعات متتالية أو ما مجموعه 8 ساعات + مرض بلس.

* علامة V – عندما يتكوّن خط ترسيم عند حافّتي القوسين يبدو كأن هناك مثلثاً بحافّته الحادّة تمرّ بينهما والأورا سيراتا هي القاعدة. يُعتقَد أن هذا التركيب قد يشجّع ربما على تكوّن طيّات في مركز الرؤية.

يسبّب التكاثر الليفي الوعائي انقباضات في الزجاجية المرتبطة بإحكام بالشبكية، ما يسبّب انفصال شبكية شدّي (المرحلتان 4 و5). قد يحدث نزف في الزجاجية في المراحل 3-5.

وتيرة الفحوصات بحسب شدة المرض:

1. أقل من أسبوع – هذه الحالات هي أيضاً استطباب لتلقّي علاج الاستئصال (المعالجة بالتبريد أو التخثير الضوئي) خلال 72 ساعة.
2. الدرجة 1 في المنطقة 1.
3. الدرجة 3 في المنطقة 2.
4. أسبوع إلى أسبوعين
5. تكوّن أوعية غير طبيعي في المنطقة 1 (دون درجة) أو في تراجع.
6. الدرجة 2 في المنطقة 2.
7. أسبوعان
8. الدرجة 1 في المنطقة 2 أو في تراجع في المنطقة 2.
9. أسبوعان إلى ثلاثة
10. تكوّن أوعية غير طبيعي في المنطقة II (دون درجة).
11. الدرجة 1 في المنطقة 3 أو تراجع في المنطقة 3.

تبدأ عملية تكوّن الأوعية الطبيعية في منطقة القرص البصري وتتقدّم إلى محيط الشبكية بحيث تنتهي حوالي الأسبوع 36 في الجانب الأنفي وفي الأسبوع 40 في الجانب الصدغي. النظرية هي أن عمليتين منفصلتين تحدثان في مناطق مختلفة وتستجيبان بشكل مختلف للعلاج:

1. المنطقة 1 – تكوّن جديد لأوعية دموية بواسطة خلايا سليفة – يُسمّى تكوّن الأوعية الوعائي. تستجيب هذه العملية بشكل أقل جودة للعلاج.
2. المنطقة 2 – تبرعم كل وعاء دموي من أوعية دموية قائمة – يُسمّى تولّد الأوعية – تستجيب هذه العملية بشكل أفضل للعلاج.

ما هي عوامل الخطر لاعتلال الشبكية الخداجي؟

أ. التعرّض لكميات مفرطة من الأكسجين.

ب. الوراثة

ج. وزن ولادة منخفض

د. عمر ولادة صغير

العوامل التالية وُجدت في ارتباط بالمرض لكنها وُجدت غير مُعتدّ بها في الانحدار متعدّد المتغيّرات: أمراض جهازية مصاحبة للخداج، عمليات نقل الدم، التعرّض لثاني أكسيد الكربون وغير ذلك..

حالات إضافية يمكن أن يوجد فيها اعتلال الشبكية الخداجي:

أ. نادراً لدى مواليد في موعدهم

ب. مواليد وُلدوا موتى

ج. لدى مواليد منعدمي الدماغ (وُلدوا مع نقص في الدماغ أو دون دماغ)

د. لدى مواليد ذوي عيب قلبي مع تكوّن تحويلة من اليمين إلى اليسار مع ضغط سلس للأكسجين الشرياني لم يتجاوز 50-60.

المسار الطبيعي للمرض:

لدى معظم المواليد يزول المرض تلقائياً (85% من العيون). في البداية يُرى تصفية للمنطقة التي وراء الترسيم ثم تُرى أوعية دموية مستقيمة تعبر الترسيم. نحو 7% من المواليد ذوي وزن أقل من 1.25 كغ يطوّرون ROP العتبي ويتقدّمون إلى المرحلة الندبية، التي تتجلّى بالتليّف، وانكماش الأنسجة بما فيها الزجاجية، وانفصال أو شدّ مناطق مختلفة من الشبكية.

توجد عدة أمراض عينية في ارتباط باعتلال الشبكية الخداجي: قصر النظر، وتفاوت الانكسار، والحول، والغمش، وتكوّن الساد، والغلوكوما، وانفصال الشبكية الشدّي.

العلاج

المعالجة بالتبريد في العيون ذات مرض العتبة تقلّل إلى النصف كمية عمليات الشدّ/الانفصال. يُلاحَظ أن 5% من المرضى يطوّرون انقطاع النفس أو توقّف القلب.

التجربة العشوائية للعلاج المبكّر لاعتلال الشبكية الخداجي أظهرت أفضلية للاستئصال في الحالات التالية:

1. المنطقة 1 + مرض بلس
2. الدرجة 3 في المنطقة 1.
3. الدرجة 2 في المنطقة 2 + مرض بلس.

أظهرت الدراسة المذكورة أنه يُفضَّل الانتظار وعدم العلاج في الحالات التالية:

1. الدرجة 2 في المنطقة 1 دون مرض بلس.
2. الدرجة 3 في المنطقة 2 دون مرض بلس.

يفضّل كثير من أطباء العيون اليوم استخدام الليزر بدلاً من الاستئصال بالتبريد. يُعتقَد أن هذا العلاج أقل رضّاً ويعطي نتائج أفضل.

في الدرجتين 4 أو 5، أظهر استخدام استئصال الزجاجية القدرة على تحقيق نجاح تشريحي في 30% من الحالات، حيث يبقى ربعها فقط (8.5%) متّصلاً بعد 5 سنوات، ومن بين هؤلاء 10% فقط (3% إجمالاً) ستكون لديهم رؤية إسعافية.