Птеригиум глаза

Введение в птеригиум глаза (птеригиум)

Птеригиум глаза — это треугольный клин фиброваскулярной конъюнктивальной ткани, который обычно начинается медиально на конъюнктиве и распространяется латерально к роговице. «Птеригиум» относится к форме ткани, которая напоминает крыло насекомого. Форма множественного числа птеригиума — птеригии.

Птеригиум глаза иногда считается тривиальной проблемой, поскольку он вряд ли угрожает остроте зрения, если не приближается к зрительной оси. Однако он может вызывать беспокойство у пациентов из-за ненормального вида, который он придаёт глазу, и того факта, что он имеет тенденцию быть раздражённым, красным и воспалённым. Хотя это доброкачественное изменение, птеригиум глаза может неблагоприятно влиять на зрение, если распространение приближается к зрительной оси или достигает её.

Мировая распространённость птеригиума глаза варьируется между 1 и 25 процентами в зависимости от исследуемой популяции. Птеригиум глаза чаще встречается в тропических регионах, хотя точные механизмы этого недостаточно понятны. Распространённость птеригиума в белке глаза связана с хроническим воздействием солнца и особенно ультрафиолетового света (UV), что может частично объяснить географическую вариацию в распространённости.

Свяжитесь со специалистом сейчас

Звоните 058-644-5151 в любой час

Несколько популяционных исследований обнаружили более высокие показатели птеригиума глаза, связанные с более старшим возрастом, мужским полом, меньшим числом лет образования и местом работы на открытом воздухе. В Барбадосском глазном исследовании у четверти чернокожих участников был птеригиум, с частотой в 2.5–3 раза выше, чем среди белых участников этого исследования. Более низкие показатели были связаны с частым использованием солнцезащитных очков на открытом воздухе и использованием очков по рецепту. Одно исследование в Австралии обнаружило более высокий показатель птеригиев глаза в сельских районах по сравнению с городскими районами (6.7 и 1.7 процента соответственно), отчасти в результате воздействия солнца на глаза.

Патогенез птеригиума белка глаза

Хотя птеригиум классифицируется как дегенеративное нарушение роговицы, его можно рассматривать скорее как пролиферативное состояние с несколькими возможными провоцирующими факторами. Ультрафиолетовый свет (UV), аномальная конъюнктивальная экспрессия гена-супрессора опухоли p53, наличие факторов, связанных с ангиогенезом, инфекция вирусом папилломы человека [HPV] и аномальная экспрессия человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) — всё это предложено в качестве патогенных факторов. В частности, UV-излучение может провоцировать события, которые вызывают повреждение клеточной ДНК (DNA), РНК (RNA) и состава внеклеточного матрикса. Наследственные факторы также могут способствовать патогенезу и, следовательно, различным показателям распространённости среди популяций.

Одна модель производства эпителиальных клеток предполагает, что вызванное светом изменение функции лимбальных стволовых клеток может объяснить классическую клиновидную форму птеригиума, которая начинается в лимбе (соединении роговицы и склеры).

Естественное течение птеригиума глаза

Естественное течение птеригиума глаза недостаточно понятно. Одно общее наблюдение состоит в том, что птеригиум, когда он активен, может расти в течение нескольких месяцев или лет. Активность клинически отмечается покраснением и локальным утолщением, которые, вероятно, представляют активное воспаление. Когда он неактивен (белый и плоский), птеригиум глаза может оставаться статичным на протяжении десятилетий без увеличения размера или клинической значимости. Неясно, как птеригиум становится активным или неактивным, или можно ли его повторно активировать.

Клиническая картина птеригиума глаза

Наиболее распространённые симптомы, вызываемые птеригиумом глаза, — покраснение и раздражение. Нарушение зрения менее распространено. При отсутствии симптомов пациенты могут также сообщать об изменении внешнего вида своего глаза. Иногда они вообще не замечают находку, пока их не осмотрит офтальмолог.

Хотя они распространены, покраснение и раздражение, связанные с птеригиумом глаза, обычно лёгкие. Поэтому изначально пациент вряд ли обратится за медицинским лечением. Когда пациенты всё же обращаются за лечением, это обычно потому, что есть ухудшение симптомов дискомфорта и ощущения инородного тела, что нарушает их повседневную деятельность.

Лёгким нарушением зрения, вызванным птеригиумом белка глаза, можно изначально пренебречь, хотя у некоторых пациентов есть нарушение зрения из-за птеригиума, значительно влияющего на повседневное функционирование. Птеригиум, простирающийся более чем на несколько миллиметров на роговицу, может нарушать зрение на основе астигматизма. Астигматизм — это рефракционная ошибка, при которой искажённая поверхность роговицы заставляет лучи света, входящие в глаз вдоль разных плоскостей, фокусироваться неравномерно. При низкой силе астигматизм вызывает лёгкое субъективное размытие. Рост более 3.5 мм, и, следовательно, более половины центра зрачка в типичной роговице размером 11–12 мм, может вызвать размытие зрения. После пересечения порога в 45 процентов радиуса роговицы или в пределах 3.2 мм от зрительной оси астигматизм может значительно увеличиться. Птеригиум, простирающийся более центрально, может напрямую влиять на зрительную ось, когда возникающее помутнение блокирует зрение.

Редкое проявление птеригиума глаза — ограниченное движение глаза. Это происходит после многократных попыток иссечения, когда вторичное воспаление над птеригиумом вызывает сращение конъюнктивы и века, к которому она должна прилегать, и мешает глазу двигаться должным образом.

При отсутствии симптомов пациенты могут сообщать о наросте на поверхности прозрачной роговицы, расположенном впереди радужки. Пациент или клиницист часто замечает птеригиум только тогда, когда птеригиум выглядит белым на фоне цветной радужки, или когда есть значительный сосудистый компонент, вызывающий покраснение птеригиума глаза в отличие от конъюнктивы.

Свяжитесь со специалистом сейчас

Звоните 058-644-5151 в любой час

Диагностика птеригиума глаза

Диагноз птеригиума глаза ставится по классическому клиническому виду клиновидного нароста, простирающегося по роговице. Однако птеригиум белка глаза не всегда проявляется в своей классической форме, и другие состояния имеют похожий вид.

Птеригиум глаза обычно мягкий, варьируется от почти плоского, белого и аморфного до толстого, розового/красного и фиброваскулярного. Птеригиум более вероятно будет двусторонним, чем односторонним.

Дифференциальная диагностика (злокачественные и предзлокачественные поражения)

Несколько признаков помогают отличить птеригиум глаза от карциномы (злокачественной опухоли) плоскоклеточных клеток конъюнктивы и предзлокачественной опухоли (конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)):

• Злокачественные поражения обычно более сосудистые, чем птеригиум глаза, и могут иметь выраженные питающие сосуды.
• Злокачественные поражения более склонны иметь узловые или лейкоплакические признаки и иметь неправильную консистенцию.
• Интраэпителиальная неоплазия (CIN) и злокачественные поражения менее вероятно будут иметь треугольную форму крыла насекомого, характерную для птеригиума глаза, и могут быть более веерообразными по виду.
• Есть более высокий риск того, что интраэпителиальная неоплазия (CIN) и злокачественные поражения будут односторонними, и они часто возникают в осях, отличных от горизонтальной плоскости.

Новообразования конъюнктивы, которые можно спутать с птеригиумом, —:

• Плоскоклеточная неоплазия внешней глазной поверхности, которая включает:
• Плоскоклеточная карцинома (SCC)
• CIN
• Меланома конъюнктивы (амеланотический вариант)

Плоскоклеточная неоплазия глазной поверхности, как обнаружено, связана с воздействием солнца, HIV/СПИДом и HPV. Повышенная распространённость меланомы конъюнктивы похожа на таковую кожной меланомы и может быть связана с воздействием солнечного света. Следует проконсультироваться с офтальмологом с соответствующим опытом, чтобы определить, нужна ли биопсия.

Дифференциальная диагностика (доброкачественные поражения) – Пингвекула — это дегенеративное состояние глаза, которое часто путают с птеригиумом. Пингвекула — это желтоватое конъюнктивальное поражение, слегка приподнятое, которое возникает в лимбальной конъюнктиве. В отличие от птеригиума глаза, который поднимается от лимба и продвигается на роговицу, пингвекула поднимается от лимба и остаётся ограниченной конъюнктивой без вовлечения роговицы. Склонность распространяться по поверхности роговицы — это главный отличительный фактор птеригиума по сравнению с пингвекулой. Обычно есть промежуток между пингвекулой и краем роговицы. В отличие от птеригиума глаза, который более вероятно появляется в назальной конъюнктиве, пингвекула может появляться на назальной стороне и височной стороне.

Другие состояния, которые могут имитировать птеригиум, включают локализованный конъюнктивит, псевдоптеригиум (роговичный паннус, реакция на хронический блефарит, аллергия, хроническое использование контактных линз и другое) и эписклерит. Другие клинические находки для этих состояний помогут отличить их от птеригиума глаза. Эти состояния также могут вызывать поражения вне горизонтальной оси, в отличие от птеригиума.

Наконец, симблефарон после химической, термической или механической травмы или связанный с заболеваниями, такими как синдром Стивенса-Джонсона, пемфигоид слизистых оболочек, фиброз после операции возле лимба и лимбальный дермоид, могут быть находками, имитирующими птеригиум глаза.

Лечение птеригиума глаза

Пациентов с небольшим птеригиумом можно лечить симптоматически от покраснения и раздражения заменителями слёз или другими глазными смазками. Лечение пациентов с более крупными поражениями, нарушающими остроту зрения или движение глаза, обычно включает хирургическое иссечение птеригиума. Решение о выполнении хирургического иссечения также варьируется в зависимости от задокументированной скорости роста и степени индуцированного астигматизма.

Медикаментозное лечение – медикаментозные методы лечения предназначены для симптоматического облегчения и, как не было показано, не останавливают прогрессирование и не вызывают регрессию птеригиума. Пациентов с птеригиумом белка глаза, который не влияет на зрение или движение глаза, можно лечить симптоматически местными смазками, включая капли, мази и гели, все из которых доступны без рецепта. Искусственные заменители слёз — самая распространённая смазка для птеригиума и могут помочь уменьшить симптомы. Их можно давать по 1-2 капли в поражённую область три-четыре раза в день. Предпочтительно использовать препараты без консервантов; следует отметить, что препараты без консервантов дороже.

Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и глюкокортикоидами также может быть эффективным для симптоматического облегчения воспалённого птеригиума, но все они связаны с побочными эффектами, ограничивающими их использование. Эти средства можно использовать для лечения покраснения и раздражения, которые не облегчаются заменителями слёз. Наиболее распространённый побочный эффект стероидов — повышенное внутриглазное давление. Местные НПВП должны назначаться только офтальмологом, поскольку они могут вызвать расплавление роговицы при длительном использовании. Местные стероиды также должны назначаться только офтальмологом, поскольку они могут усугубить инфекцию (если она есть) и вызвать глаукому и катаракту при длительном использовании. Использования этих капель следует избегать, если пациент не имеет симптомов. Любой из препаратов, принимаемых хронически, может привести к тахифилаксии (толерантности) и вызвать симптомы «отдачи» после их прекращения.

Есть исследования, которые изучали ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов, чтобы блокировать ангиогенез, ответственный за образование птеригиума. Небольшие серии случаев обнаружили, что внутриконъюнктивальные инъекции бевацизумаба, но не ранибизумаба, помогают уменьшить размер птеригиума. Неясно, улучшают ли эти ингибиторы симптомы или влияют на долгосрочный прогноз.

Свяжитесь со специалистом сейчас

Звоните 058-644-5151 в любой час

Наблюдение за птеригиумом варьируется в зависимости от степени воспаления, роста и близости к зрительной оси. Если нет нарушения зрения, ограничения в движении глаза или вовлечения зрачка, или других признаков/симптомов, наблюдение с интервалами 6–12 месяцев разумно.

Хирургия – хирургия обычно включает иссечение птеригиума глаза, часто с дополнительными медикаментозными и хирургическими методами лечения, чтобы помочь снизить показатели рецидива. Иссечение обычно корректирует астигматизм, вызванный птеригиумом глаза, и нарушение зрения от помутнения зрительной оси. Однако рецидив птеригиума глаза всё ещё возможен.

Показания – операция по иссечению птеригиума:

• Индуцированный астигматизм, вызывающий нарушение зрения
• Помутнение в зрительной оси
• Задокументированный рост, угрожающий повлиять на зрительную ось через астигматизм или помутнение
• Ограничение в движении глаза
• Значительный косметический эффект или повторяющееся раздражение

Хирургический подход – хирургическое иссечение технически простое. Процедура иссечения обычно длится около получаса и проводится амбулаторно под местной анестезией, с внутривенной седацией (IV) или без неё.

Простое иссечение «голой склеры» связано с высокими показателями рецидива, и поэтому иссечение следует сочетать с вспомогательными мерами. Они включают конъюнктивальные аутотрансплантаты, местные или субконъюнктивальные препараты или облучение. Мета-анализ 24 испытаний, включавших 1815 глаз, обнаружил, что наиболее эффективным вспомогательным лечением для предотвращения послеоперационного рецидива было сочетание конъюнктивального аутотрансплантата и глазных капель циклоспорина. Отчёт 2019 года о международном опросе среди специалистов по роговице обнаружил, что иссечение с аутотрансплантатом или трансплантатом конъюнктива-конъюнктива является предпочтительной техникой, при этом 61 процент использовали эту технику и предпочитали фибриновый клей использованию швов.

Наблюдение за птеригиумом белка глаза

Офтальмолог обычно внимательно наблюдает за пациентом после операции, чтобы убедиться в отсутствии осложнений и в нормальном заживлении, документируя результаты. Прогрессирование птеригиума можно задокументировать фотографически или с помощью рисованной документации и измерения его размера. Топографическое картирование роговицы также можно выполнить для наблюдения.

Боль после операции из-за хирургического отслаивания на поверхности роговицы может потребовать опиоидов в течение нескольких дней после операции, хотя прекращение использования техники голой склеры и переход к более продвинутым техникам, таким как использование аутотрансплантатов с использованием фибринового клея вместо швов, снижают вероятность послеоперационной боли, требующей опиоидов. Чувствительность к свету (светобоязнь) обычно длится несколько дней. Дискомфорт и чувствительность к свету ограничивают активность пациента в ранний период после операции. Пациентам обычно назначают местные антибиотики после операции на несколько дней или недель и местные глюкокортикоиды на несколько недель. За пациентами должен наблюдать офтальмолог, пока они принимают глюкокортикоиды, из-за возможных побочных эффектов, включая инфекцию и вторичную глаукому.

Потенциальные осложнения

Интраоперационные осложнения очень редки при удалении птеригиума глаза, поскольку процедура является внеглазной; однако осложнения включают непреднамеренную перфорацию глаза или повреждение внеглазной мышцы, а также эндофтальмит, который может возникнуть в результате непреднамеренной перфорации глазного яблока.

Свяжитесь со специалистом сейчас

Звоните 058-644-5151 в любой час

Язва роговицы — это редкое осложнение, связанное с использованием добавок, имеющих антиметаболический эффект, таких как митомицин или 5FU, которых избегают, когда выполняется аутотрансплантат.

Повторные иссечения склонны приводить к рубцеванию роговицы, нерегулярному астигматизму, фиброзному ограничению внеглазных движений, ведущему к диплопии, и образованию симблефарона (сращения века с поверхностью глазного яблока). Всё это может способствовать ненормальному виду глазного яблока и может мешать зрительной функции. Поэтому желательно выполнять операцию у врача, специализирующегося на птеригиуме глаза и использующего продвинутые методы для снижения шансов рецидива (использование аутотрансплантата с биологическим клеем).

Рецидив птеригиума глаза

Показатели рецидива простого хирургического иссечения голой склеры высоки, варьируются между 30 и 80 процентами случаев, и в определённых субпопуляциях сообщается о показателях вплоть до 88 процентов. Рецидив и повторяющиеся аномалии могут вызвать нарушение глазной поверхности и следующие осложнения. Показатель рецидива резко снижается, когда используется аутологичный конъюнктивальный трансплантат с клеем. Когда есть рецидив, он обычно наблюдается через четыре месяца после операции. Если птеригиум не рецидивировал через год, он вряд ли рецидивирует.

Профилактика птеригиума глаза

Эффективность профилактических мер для птеригиума глаза неизвестна. Воздействие ультрафиолетового света (UV) является важным фактором риска развития птеригиума. Несколько популяционных исследований указывают, что использование солнцезащитных очков и головных уборов может помочь предотвратить первичный птеригиум глаза. Ещё не установлено, снижает ли конкретная мера прогрессирование после появления птеригиума, первичного или рецидивирующего. Защита от солнца с помощью головного убора и/или UV-блокирующих очков — это разумные подходы при отсутствии доказательств.