الظفرة في العين

مقدمة عن الظفرة في العين (الظُّفرة)

الظفرة في العين هي إسفين مثلث من نسيج ملتحمي ليفي وعائي يبدأ عادةً إنسياً على الملتحمة ويمتدّ جانبياً نحو القرنية. تشير كلمة «الظفرة» إلى شكل النسيج الذي يشبه جناح الحشرة. صيغة الجمع للظفرة هي ظُفرات.

تُعتبر الظفرة في العين أحياناً مشكلة تافهة لأنه من غير المرجّح أن تهدّد حدّة البصر إلا إذا اقتربت من محور الرؤية. ومع ذلك، يمكن أن تسبّب القلق للمرضى بسبب المظهر غير الطبيعي الذي تمنحه للعين وحقيقة أن لديها ميلاً لأن تكون مهيّجة وحمراء وملتهبة. ومع أنها تغيّر حميد، فإن الظفرة في العين قد تؤثّر سلباً على الرؤية إذا اقترب امتدادها من محور الرؤية أو وصل إليه.

يتراوح الانتشار العالمي للظفرة في العين بين 1 و25 بالمئة، بحسب المجتمع المدروس. تحدث الظفرة في العين بتواتر أكبر في المناطق المدارية، رغم أن الآليات الدقيقة لذلك غير مفهومة جيداً. يرتبط انتشار الظفرة في بياض العين بالتعرّض المزمن للشمس وخاصةً للأشعة فوق البنفسجية (UV)، ما قد يفسّر جزئياً التباين الجغرافي في الانتشار.

تواصلوا مع مختص الآن

اتصلوا 058-644-5151 في أي ساعة

وجدت عدة دراسات مبنية على السكان معدّلات أعلى للظفرة في العين مرتبطة بالعمر الأكبر، والجنس الذكري، وعدد أقل من سنوات التعليم، ومكان عمل في الخارج. في دراسة بربادوس للعيون، كان لدى ربع المشاركين السود ظفرة، بتواتر أعلى بمقدار 2.5 إلى 3 مرات منه لدى المشاركين البيض في هذه الدراسة. ارتبطت المعدّلات الأدنى بالاستخدام المتكرّر للنظارات الشمسية في الخارج واستخدام النظارات الطبية. ووجدت دراسة واحدة في أستراليا معدّلاً أعلى للظُّفرات في العين في المناطق الريفية مقارنةً بالمناطق الحضرية (6.7 و1.7 بالمئة، على التوالي)، ويعود ذلك جزئياً إلى التعرّض لأشعة الشمس في العينين.

التكوّن المرضي للظفرة في بياض العين

رغم أن الظفرة تُصنَّف كاضطراب تنكّسي في القرنية، فقد تُعتبر أكثر كحالة تكاثرية ذات عدة عوامل محفّزة محتملة. لقد اقتُرحت الأشعة فوق البنفسجية (UV)، والتعبير الملتحمي غير الطبيعي للجين الكابح للورم p53، ووجود عوامل مرتبطة بتولّد الأوعية، والعدوى بفيروس الورم الحليمي البشري [HPV]، والتعبير غير الطبيعي لمستضدّ الكريات البيضاء البشري (HLA)، كلها كعوامل ممرِضة. وعلى وجه الخصوص، قد تحفّز الأشعة فوق البنفسجية أحداثاً تُنتج ضرراً للحمض النووي DNA الخلوي، وللحمض النووي الريبي RNA، ولتركيب المطرِس خارج الخلوي. وقد تسهم العوامل الوراثية أيضاً في التكوّن المرضي وبالتالي في معدّلات الانتشار المتفاوتة بين المجتمعات.

يشير أحد النماذج لإنتاج الخلايا الظهارية إلى أن التغيّر الناجم عن الضوء في وظيفة الخلايا الجذعية الحوفية يمكن أن يفسّر شكل الإسفين الكلاسيكي للظفرة، الذي يبدأ في الحوف (ملتقى القرنية والصلبة).

المسار الطبيعي للظفرة في العين

المسار الطبيعي للظفرة في العين غير مفهوم جيداً. إحدى الملاحظات العامة هي أن الظفرة، حين تكون نشطة، يمكن أن تنمو على مدى عدة أشهر إلى سنوات. يُعلَّم النشاط سريرياً بالاحمرار والتثخّن الموضعي، اللذين يمثّلان على الأرجح التهاباً نشطاً. وحين تكون غير نشطة (بيضاء ومسطّحة)، قد تبقى الظفرة في العين ثابتة لعقود دون زيادة في الحجم أو أهمية سريرية. وليس واضحاً كيف تصبح الظفرة نشطة أو غير نشطة، أو ما إذا كان يمكن إعادة تنشيطها.

التظاهر السريري للظفرة في العين

أكثر الأعراض شيوعاً التي تسبّبها الظفرة في العين هي الاحمرار والتهيّج. أما اضطراب الرؤية فأقل شيوعاً. في غياب الأعراض، قد يبلّغ المرضى أيضاً عن تغيّر في مظهر عينهم. وأحياناً لا ينتبهون إلى الموجودة إطلاقاً حتى يفحصهم طبيب عيون.

رغم أنهما شائعان، فإن الاحمرار والتهيّج المرتبطين بالظفرة في العين خفيفان عادةً. لذلك، في البداية، من غير المرجّح أن يتوجّه المريض إلى العلاج الطبي. وحين يبحث المرضى فعلاً عن العلاج، فذلك غالباً لأن هناك تفاقماً في أعراض عدم الراحة وإحساس الجسم الغريب، ما يضرّ بنشاطهم اليومي.

يمكن في البداية تجاهل اضطراب الرؤية الخفيف الناجم عن الظفرة في بياض العين، رغم أن بعض المرضى لديهم إضرار بالرؤية بسبب ظفرة تؤثّر بشكل كبير على الأداء اليومي. الظفرة الممتدّة أكثر من بضعة ملّيمترات على القرنية يمكن أن تضرّ بالرؤية على أساس اللابؤرية. اللابؤرية هي خطأ انكساري يجعل فيه سطح قرنية مشوّه أشعة الضوء الداخلة إلى العين على طول مستويات مختلفة تتركّز بشكل غير منتظم. عند قوة منخفضة، تسبّب اللابؤرية تشوّشاً ذاتياً خفيفاً. النمو الأكبر من 3.5 ملم، وبالتالي أكثر من نصف مركز الحدقة في قرنية نموذجية قياسها 11 إلى 12 ملم، قد يسبّب تشوّش الرؤية. وبعد تجاوز عتبة 45 بالمئة من نصف قطر القرنية، أو ضمن 3.2 ملم من المحور البصري، قد تزداد اللابؤرية بشكل كبير. الظفرة الممتدّة بشكل أكثر مركزية قد تؤثّر مباشرةً على محور الرؤية، حين تحجب العتامة الناتجة الرؤية.

تظاهر نادر للظفرة في العين هو تقييد حركة العين. يحدث هذا في أعقاب محاولات استئصال متعدّدة حين يسبّب الالتهاب الثانوي فوق الظفرة التصاق الملتحمة والجفن الذي يجب أن تلتصق به، ويمنع العين من التحرّك كما ينبغي.

في غياب الأعراض، قد يبلّغ المرضى عن نمو على سطح القرنية الصافية، يجلس أمام القزحية. غالباً ما يلاحظ المريض أو الطبيب الظفرة حين تبدو الظفرة بيضاء على خلفية القزحية الملوّنة، أو حين يوجد مكوّن وعائي كبير يسبّب احمرار الظفرة في العين على عكس الملتحمة.

تواصلوا مع مختص الآن

اتصلوا 058-644-5151 في أي ساعة

تشخيص الظفرة في العين

يُجرى تشخيص الظفرة في العين عبر المظهر السريري الكلاسيكي لنمو على شكل إسفين يمتدّ على القرنية. ومع ذلك، لا تتظاهر الظفرة في بياض العين دائماً بشكلها الكلاسيكي، وهناك حالات أخرى لها مظهر مشابه.

الظفرة في العين تكون عادةً طرية، تتراوح من شبه مسطّحة وبيضاء وعديمة الشكل إلى ثخينة ووردية/حمراء وليفية وعائية. من المرجّح أكثر أن تكون الظفرة ثنائية الجانب لا أحادية الجانب.

التشخيص التفريقي (الآفات الخبيثة وما قبل الخبيثة)

تساعد عدة سمات على التمييز بين الظفرة في العين وبين السرطانة (ورم خبيث) للخلايا الحرشفية للملتحمة وبين ورم ما قبل خبيث (الورم داخل الظهاري للملتحمة (CIN)):

• الآفات الخبيثة تكون عادةً أكثر وعائيةً من الظفرة في العين وقد يكون لها أوعية مغذّية بارزة.
• الآفات الخبيثة تميل أكثر إلى امتلاك سمات عقيدية أو بيضاء لويحية وإلى امتلاك قوام غير منتظم.
• الورم داخل الظهاري (CIN) والآفات الخبيثة أقل احتمالاً لأن يكون لها شكل جناح الحشرة المثلث المميّز للظفرة في العين وقد تكون أشبه بالمروحة في المظهر.
• هناك خطر أعلى لأن يكون الورم داخل الظهاري (CIN) والآفات الخبيثة أحادية الجانب وكثيراً ما تحدث في محاور غير المستوى الأفقي.

أورام الملتحمة التي قد تختلط بالظفرة هي:

• الورم الحرشفي لسطح العين الخارجي والذي يشمل:
• سرطانة الخلايا الحرشفية (SCC)
• CIN
• ميلانوما الملتحمة (النسخة عديمة الميلانين)

وُجد أن الورم الحرشفي لسطح العين مرتبط بالتعرّض للشمس، وفيروس نقص المناعة البشري HIV/الإيدز، وفيروس الورم الحليمي HPV. الانتشار المتزايد لميلانوما الملتحمة يشبه ذلك لميلانوما الجلد وقد يرتبط بالتعرّض لأشعة الشمس. ينبغي استشارة طبيب عيون ذي خبرة مناسبة لتحديد ما إذا كانت هناك حاجة لخزعة.

التشخيص التفريقي (الآفات الحميدة) – البنجويكولا هي حالة عينية تنكّسية كثيراً ما تختلط بالظفرة. البنجويكولا هي آفة ملتحمية مصفرّة، مرتفعة قليلاً، تنشأ في الملتحمة الحوفية. وعلى عكس الظفرة في العين التي تنشأ من الحوف وتتقدّم نحو القرنية، تنشأ البنجويكولا من الحوف وتبقى محصورة في الملتحمة دون تورّط القرنية. الميل إلى الامتداد على سطح القرنية هو العامل المميِّز الرئيسي للظفرة مقارنةً بالبنجويكولا. وعادةً يوجد فراغ بين البنجويكولا وحافة القرنية. وعلى عكس الظفرة في العين التي يُرجَّح أكثر أن تظهر في الملتحمة الأنفية، يمكن أن تظهر البنجويكولا في الجانب الأنفي والجانب الصدغي.

حالات أخرى يمكن أن تحاكي الظفرة تشمل التهاب الملتحمة الموضعي، والظفرة الكاذبة (سبل القرنية، وردّ فعل لالتهاب جفن مزمن، والحساسية، والاستخدام المزمن للعدسات اللاصقة وغير ذلك)، والتهاب فوق الصلبة. ستساعد الموجودات السريرية الأخرى لهذه الحالات على التمييز عن الظفرة في العين. ويمكن أن تسبّب هذه الحالات أيضاً آفات خارج المحور الأفقي، على عكس الظفرة.

أخيراً، فإن التصاق الجفن بالمقلة بعد إصابة كيميائية أو حرارية أو ميكانيكية، أو المرتبط بأمراض مثل متلازمة ستيفنز-جونسون، والفقاع الغشائي المخاطي، والتليّف بعد جراحة قرب الحوف، والكيسة الجلدانية الحوفية، قد تكون موجودات تحاكي الظفرة في العين.

علاج الظفرة في العين

يمكن علاج المرضى ذوي الظفرة الصغيرة عرضياً للاحمرار والتهيّج ببدائل الدموع أو مواد ترطيب أخرى للعين. أما علاج المرضى ذوي الآفات الأكبر التي تضرّ بحدّة البصر أو بحركة العين فيتضمّن عادةً الاستئصال الجراحي للظفرة. ويتغيّر قرار إجراء الاستئصال الجراحي أيضاً بحسب معدّل النمو الموثّق ودرجة اللابؤرية المستحثّة.

العلاج الطبي – العلاجات الطبية موجّهة للتخفيف العرضي ولم يثبُت أنها توقف التقدّم أو تسبّب تراجع الظفرة. المرضى ذوو الظفرة في بياض العين التي لا تؤثّر على الرؤية أو حركة العين قد يُعالَجون عرضياً بمواد ترطيب موضعية تشمل القطرات والمراهم والجل، وكلها متوفّرة دون وصفة طبية. بدائل الدموع الاصطناعية هي أكثر مواد الترطيب شيوعاً للظفرة وقد تساعد في تقليل الأعراض. يمكن إعطاؤها بمقدار 1-2 قطرة للمنطقة المصابة ثلاث إلى أربع مرات في اليوم. ويُفضّل استخدام التحضيرات الخالية من المواد الحافظة، وتجدر الإشارة إلى أن التحضيرات الخالية من المواد الحافظة أغلى ثمناً.

العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية والقشرانيات السكرية قد يكون أيضاً فعّالاً للتخفيف العرضي للظفرة الملتهبة، لكنها جميعاً مرتبطة بآثار جانبية تحدّ من استخدامها. يمكن استخدام هذه المواد لعلاج الاحمرار والتهيّج اللذين لا يُخفّفهما بدائل الدموع. أكثر الآثار الجانبية شيوعاً للستيرويدات هو ارتفاع الضغط داخل العين. ينبغي أن توصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية فقط من قبل طبيب عيون، لأنها قد تسبّب انحلال القرنية عند الاستخدام لفترة طويلة. كما ينبغي أن توصف الستيرويدات الموضعية فقط من قبل طبيب عيون لأنها قد تفاقم عدوى (إن وُجدت) وتسبّب الغلوكوما والساد مع الاستخدام المطوّل. ينبغي تجنّب استخدام هذه القطرات إذا لم يكن المريض عرضياً. أي من الأدوية المتناوَلة بشكل مزمن يمكن أن يؤدّي إلى التسرّع الدوائي (التحمّل) ويسبّب أعراض «الارتداد» بعد إيقافها.

هناك دراسات فحصت مثبّطات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية لحصر تولّد الأوعية المسؤول عن تكوّن الظفرة. وجدت سلاسل حالات صغيرة أن حقن البيفاسيزوماب داخل الملتحمة، وليس الرانيبيزوماب، تساعد في تقليل حجم الظفرة. وليس واضحاً ما إذا كانت هذه المثبّطات تحسّن الأعراض أو تؤثّر على الإنذار طويل الأمد.

تواصلوا مع مختص الآن

اتصلوا 058-644-5151 في أي ساعة

تختلف متابعة الظفرة بحسب درجة الالتهاب والنمو والقرب من المحور البصري. إذا لم يكن هناك اضطراب في الرؤية أو تقييد في حركة العين أو تورّط في الحدقة أو علامات/أعراض أخرى، فإن المتابعة بفواصل 6 إلى 12 شهراً معقولة.

الجراحة – تتضمّن الجراحة عادةً استئصال الظفرة في العين، وكثيراً مع علاجات طبية وجراحية إضافية للمساعدة في خفض معدّلات الانتكاس. الاستئصال يصحّح عادةً اللابؤرية الناجمة عن الظفرة في العين والإضرار بالرؤية من عتامة محور الرؤية. ومع ذلك، لا يزال انتكاس الظفرة في العين ممكناً.

الاستطبابات – جراحة استئصال الظفرة:

• لابؤرية مستحثّة تسبّب إضراراً بالرؤية
• عتامة في المحور البصري
• نمو موثّق يهدّد بالتأثير على المحور البصري عبر اللابؤرية أو العتامة
• تقييد في حركة العين
• تأثير تجميلي كبير أو تهيّج متكرّر

المقاربة الجراحية – الاستئصال الجراحي بسيط تقنياً. يستمرّ إجراء الاستئصال عادةً نحو نصف ساعة ويُجرى على أساس العيادات الخارجية بتخدير موضعي، مع أو دون تهدئة وريدية (IV).

الاستئصال البسيط لـ«الصلبة العارية» مرتبط بمعدّلات انتكاس عالية، ولذلك يجب دمج الاستئصال بإجراءات مساعدة. تشمل هذه الطعوم الذاتية من الملتحمة، والأدوية الموضعية أو تحت الملتحمية، أو الإشعاع. وجد تحليل تلوي لـ24 تجربة شملت 1815 عيناً أن العلاج المساعد الأكثر فعالية للوقاية من الانتكاس بعد الجراحة كان مزيجاً من الطعم الذاتي للملتحمة وقطرات عين السيكلوسبورين. ووجد تقرير أُجري عام 2019 عن استطلاع دولي بين مختصي القرنية أن الاستئصال مع الطعم الذاتي أو طعم ملتحمة-ملتحمة هو التقنية المفضّلة، حيث استخدم 61 بالمئة هذه التقنية وفضّلوا صمغ الفيبرين على استخدام الغرز.

متابعة الظفرة في بياض العين

يتابع طبيب العيون عادةً المريض عن كثب بعد الجراحة للتأكّد من عدم وجود مضاعفات ومن وجود التئام سليم مع توثيق النتائج. ويمكن توثيق تقدّم الظفرة تصويرياً أو عبر التوثيق الرسمي وقياس حجمها. ويمكن أيضاً إجراء تخطيط طوبوغرافي للقرنية لغرض المتابعة.

الألم بعد الجراحة بسبب التقشير الجراحي على سطح القرنية قد يتطلّب أفيونيات لعدة أيام بعد الجراحة، رغم أن إيقاف استخدام تقنية الصلبة العارية والانتقال إلى تقنيات أكثر تقدّماً مثل استخدام الطعوم الذاتية مع استخدام صمغ الفيبرين بدلاً من الغرز يقلّل احتمال الألم بعد الجراحة الذي يتطلّب أفيونيات. الحساسية للضوء (رهاب الضوء) تستمرّ عادةً عدة أيام. عدم الراحة والحساسية للضوء يحدّان من نشاط المريض في الفترة المبكرة بعد الجراحة. وعادةً توصف للمرضى مضادات حيوية موضعية بعد الجراحة لعدة أيام أو أسابيع، وقشرانيات سكرية موضعية لعدة أسابيع. ينبغي متابعة المرضى لدى طبيب العيون طالما يتناولون القشرانيات السكرية بسبب آثار جانبية محتملة، بما في ذلك العدوى والغلوكوما الثانوية.

المضاعفات المحتملة

المضاعفات أثناء الجراحة نادرة جداً لإزالة الظفرة في العين لأن الإجراء خارج العين؛ ومع ذلك، تشمل المضاعفات ثقب العين أو تلف عضلة خارج العين عن غير قصد، وكذلك التهاب باطن المقلة الذي قد يحدث نتيجة ثقب غير مقصود لمقلة العين.

تواصلوا مع مختص الآن

اتصلوا 058-644-5151 في أي ساعة

قرحة القرنية هي مضاعفة نادرة مرتبطة باستخدام إضافات ذات تأثير مضاد للاستقلاب مثل الميتوميسين أو 5FU، والتي يُستغنى عنها عند إجراء طعم ذاتي.

الاستئصالات المتكرّرة تميل إلى أن تؤدّي إلى تندّب القرنية، ولابؤرية غير منتظمة، وتقييد ليفي لحركات خارج العين يؤدّي إلى الشفع، وتكوّن التصاق الجفن بالمقلة (التصاق الجفن بسطح مقلة العين). كل هذه يمكن أن تسهم في مظهر غير طبيعي للمقلة ويمكن أن تعيق الوظيفة البصرية. لذلك، يُستحسن إجراء الجراحة لدى طبيب مختص بالظفرة في العين يستخدم أساليب متقدّمة لخفض احتمالات الانتكاس (استخدام طعم ذاتي بصمغ بيولوجي).

انتكاس الظفرة في العين

معدّلات انتكاس الاستئصال الجراحي البسيط للصلبة العارية عالية، تتراوح بين 30 و80 بالمئة من الحالات، بل يُبلَّغ عن 88 بالمئة في مجتمعات فرعية معيّنة. الانتكاس والشذوذات المتكرّرة قد تسبّب اضطراباً في سطح العين والمضاعفات التالية. وينخفض معدّل الانتكاس بشكل كبير عند استخدام طعم ملتحمي ذاتي مع صمغ. وحين يحدث انتكاس، يُرى عادةً بعد أربعة أشهر من الجراحة. وإذا لم تعاود الظفرة الظهور بعد سنة، فمن غير المرجّح أن تعاود الظهور.

الوقاية من الظفرة في العين

فعالية التدابير الوقائية للظفرة في العين غير معروفة. التعرّض للأشعة فوق البنفسجية (UV) عامل خطر مهمّ لتطوّر الظفرة. تشير عدة دراسات مبنية على السكان إلى أن استخدام النظارات الشمسية والقبّعات قد يساعد في الوقاية من ظفرة أولية في العين. ولم يُحدَّد بعد ما إذا كان تدبير محدّد يقلّل التقدّم بعد ظهور الظفرة، أولية كانت أو متكرّرة. الحماية من الشمس عبر قبّعة و/أو نظارات حاجبة للأشعة فوق البنفسجية هي مقاربات منطقية في غياب الأدلّة.