Пересадка роговицы — хирургическая операция, при которой повреждённая или больная роговица заменяется донорской роговичной тканью (трансплантатом). Когда роговица заменяется целиком, это называется сквозной кератопластикой, а когда заменяется только её часть — послойной кератопластикой. Кератопластика попросту означает операцию на роговице. Трансплантат берут у недавно умершего человека без известных заболеваний глаз и иных факторов, способных повлиять на перспективы приживления донорской ткани или на здоровье реципиента.

Роговица — прозрачная передняя часть глаза, покрывающая радужку, зрачок и переднюю камеру. Операцию выполняют офтальмологи, специализирующиеся на пересадке роговицы; в Израиле её нередко проводят в стационаре, тогда как в Северной Америке это операция одного дня. Донором может быть человек любого возраста, хотя минимальным в целом принято считать возраст двух лет, без верхнего предела (Шимон Перес завещал свои роговицы после смерти). Пересадку роговицы выполняют, когда неинвазивное лечение, например медикаментозное, или менее инвазивная операция (такая как кросслинкинг роговицы при кератоконусе) не могут в достаточной мере восстановить роговицу.

Историческая справка

Первая пересадка роговицы была выполнена в 1905 году Эдуардом Цирмом (глазная клиника Оломоуца, ныне в Чехии), что делает её одной из первых успешных операций по трансплантации какого-либо органа. Попытки русского глазного хирурга Владимира Филатова начались с первой в 1912 году и продолжались, постепенно совершенствуясь, пока 6 мая 1931 года он успешно не пересадил роговицу пациенту, использовав роговичную ткань умершего человека. Он подробно сообщил ещё об одной пересадке в 1936 году и в полной мере поделился своей методикой. В 1936 году Кастровьехо выполнил первую пересадку при далеко зашедшем кератоконусе, добившись значительного улучшения зрения пациента.

Тюдор Томас, клинический преподаватель Уэльской национальной школы медицины, предложил идею донорской системы для пересадки роговицы, и в 1955 году был основан банк в Ист-Гринстеде. Развитие микроскопов позволило хирургам оперировать при большем увеличении, а достижения материаловедения — использовать нити тоньше человеческого волоса.

Успех пересадки роговицы обеспечило создание глазных банков. Это организации по всему миру, координирующие распределение донорских роговиц между хирургами, а также предоставляющие глаза для научных исследований. В Израиле по состоянию на 2020 год единого центрального глазного банка на всю страну нет, и большинство больниц обеспечивают себя роговицами сами, порой сотрудничая между собой.

Показания к пересадке роговицы

Общие показания к пересадке роговицы можно разделить на 4 категории:

Оптические: улучшить остроту зрения, заменив нездоровую или изменённую ткань здоровой донорской. Самое частое показание в этой категории — псевдофакичная буллёзная кератопатия, за ней следуют кератоконус, дистрофия Фукса и рубцевание вследствие кератита и травмы.

Тектонические: сохранить нормальную анатомию роговицы и её целостность у пациентов с истончением стромы или после перфорации роговицы вследствие проникающего ранения.

Терапевтические: удалить воспалённую или инфицированную роговичную ткань, не отвечающую на консервативное лечение — антибиотиками, противовоспалительными или противовирусными средствами.

Косметические: улучшить внешний вид пациентов с рубцами или помутнениями роговицы (таких случаев меньшинство — из-за рисков пересадки и из-за дефицита ткани).

Виды пересадки роговицы

Сквозная пересадка роговицы: сквозная кератопластика. Операция, при которой у пациента удаляют все слои роговицы и на их место пересаживают все слои донорской роговицы. Сегодня этот вид пересадки становится менее распространённым, поскольку появились послойные пересадки с меньшими рисками, дающие при соответствующих показаниях лучшие результаты по остроте зрения. Главные показания к сквозной кератопластике сегодня: сквозные центральные рубцы роговицы вследствие травмы или инфекции, дегенеративные заболевания роговицы с вовлечением всех слоёв, тяжёлые химические ожоги роговицы, повторная пересадка роговицы и невозможность выполнить переднюю послойную пересадку, такую как DALK.

Послойная пересадка роговицы: существует несколько распространённых видов пересадки, включающих задние эндотелиальные пересадки, такие как DMEK и DSAEK. Есть и передние послойные пересадки — DALK (более распространённая, подробно описана ниже) и SALK (менее распространённая, упомянута кратко).

Пересадка роговицы DMEK: это наиболее совершенная послойная пересадка (по состоянию на 2020 год). Аббревиатура означает эндотелиальную кератопластику десцеметовой мембраны. При этой операции у пациента удаляют эндотелиальный слой и десцеметову мембрану и заменяют их теми же слоями умершего донора. Главные показания сегодня — псевдофакичная буллёзная кератопатия и дистрофия Фукса. Эта операция даёт более быстрое восстановление остроты зрения, лучшую итоговую остроту и меньшую вероятность отторжения трансплантата по сравнению с DSAEK. Тем не менее технически она сложнее и не подходит для сложных глаз (длинных глаз, глаз после витрэктомии, глаз без хрусталика или с большим дефектом радужки). Кроме того, после операции чаще требуется повторное введение пузыря воздуха в переднюю камеру, чем при DSAEK.

Пересадка роговицы DSAEK: это задняя послойная пересадка, аббревиатура означает автоматизированную эндотелиальную кератопластику с удалением десцеметовой мембраны. При этой операции у пациента удаляют эндотелиальный слой и десцеметову мембрану и заменяют их эндотелием, десцеметовой мембраной и небольшим количеством задней стромы донорской ткани. Если толщина взятой у донора стромы менее 100 микрон, это называется ультратонким DSAEK. Если менее 60 микрон — нанотонким DSAEK. Показания к этой операции совпадают с показаниями к DMEK, а при очень сложном глазе, как указано выше, DSAEK предпочтительнее DMEK. Это вмешательство с меньшей вероятностью осложнений, включая отторжение трансплантата, по сравнению со сквозной кератопластикой.

Пересадка роговицы DALK: это передняя послойная пересадка, аббревиатура означает глубокую переднюю послойную кератопластику. При этой операции удаляют все слои роговицы, кроме эндотелия, десцеметовой мембраны и слоя Дуа (самой задней части стромы), и заменяют их донорской тканью, из которой удалены эндотелиальный слой и десцеметова мембрана. Главные показания — кератоконус и несквозные рубцы роговицы. Это вмешательство с меньшей вероятностью осложнений, связанных с этапом «открытого неба» при сквозной кератопластике, а также с меньшей вероятностью отторжения.

Пересадка роговицы SALK: это передняя пересадка, аббревиатура означает поверхностную переднюю послойную кератопластику. При этой операции удаляют лишь часть передней стромы и заменяют её сходной донорской тканью. Главное показание — очень поверхностный рубец. Сегодня эта операция выполняется нечасто.

Искусственная пересадка роговицы

Бостонский кератопротез

Boston KPro 1-го типа — с титановой опорной пластиной: бостонский кератопротез — самая распространённая на сегодня искусственная роговица: к 2008 году в мире было выполнено более 900 таких операций. Boston KPro разработан в Массачусетской офтальмологической и оториноларингологической больнице под руководством доктора Клэса Дольмана.

AlphaCor: в случаях, когда произошло несколько отторжений трансплантата или когда риск кератопластики высок, искусственные роговицы могут успешно заменить донорские. Такое устройство содержит периферическую «юбку» и прозрачную центральную зону. Эти две части соединены на молекулярном уровне взаимопроникающей полимерной сетью из поли(2-гидроксиэтилметакрилата) (pHEMA). AlphaCor — вид искусственной роговицы, одобренный американским FDA, диаметром 7.0 мм и толщиной 0.5 мм. Главные преимущества искусственных роговиц — биосовместимость и то, что сеть между частями устройства предотвращает осложнения, способные возникнуть на их границе. Вероятность приживления трансплантата в одном крупном исследовании оценивалась примерно в 60% при двухлетнем наблюдении.

Остео-одонто-кератопротезирование (OOKP): при редкой и крайне сложной многоэтапной операции, применяемой для помощи самым сложным пациентам, используют часть слоёв собственного зуба пациента и имплантируют её в глаз с искусственной линзой, установленной внутри зубной ткани.

Риски пересадки роговицы

Риски схожи с рисками других внутриглазных вмешательств, но дополнительно включают отторжение трансплантата (пожизненно), отслойку послойного или частичного трансплантата и первичную либо вторичную несостоятельность трансплантата. Для профилактики и лечения отторжения обычно достаточно местного лечения (капель). Тем не менее всё шире применяются другие иммуносупрессивные препараты, включая циклоспорин A, такролимус, микофенолата мофетил и сиролимус, однако доказательств, позволяющих определить, какое иммуносупрессивное лечение лучше, недостаточно. В обзоре литературы, включавшем доказательства низкого и умеренного качества, побочные эффекты оказались частыми при системном лечении микофенолата мофетилом, но менее частыми при местном лечении, таком как циклоспорин A и такролимус.

Существует также риск инфекции. Поскольку в роговице нет сосудов (необходимые вещества она получает из влаги передней камеры и из слёзной плёнки), она заживает намного медленнее, чем разрез на коже. Пока рана заживает, она может быть инфицирована различными микроорганизмами. Этот риск сводят к минимуму профилактическим лечением антибиотиком (глазными каплями с антибиотиком, даже когда инфекции нет) в период сразу после операции.

Существует риск отторжения роговицы, который встречается примерно в 10% случаев. Несостоятельность трансплантата может возникнуть в любое время после пересадки — даже спустя годы или десятилетия. Причины бывают разными, хотя обычно это несостоятельность эндотелия трансплантата с годами, инфекция в трансплантате, травма или рецидив основного заболевания.

Послойная пересадка роговицы — дополнительная информация

Хирургические возможности послойной пересадки роговицы

В определённых случаях сквозная пересадка роговицы для лечения заболевания или повреждения роговицы не требуется. Некоторым пациентам можно выполнить послойную пересадку (эндотелиальную кератопластику), при которой донорской тканью заменяют только поражённые слои роговичной ткани, а здоровые, нормально работающие слои роговицы пациента остаются на месте.

Слои роговицы

Начиная от передней поверхности глаза, роговица состоит из пяти основных тканевых слоёв:

Эпителий. Этот наружный прозрачный мембраноподобный слой помогает не пропускать в глаз инородный материал, такой как пыль и бактерии. Он поглощает кислород и питательные вещества из слёзной плёнки, делая их доступными для остальной роговицы. Эпителий также содержит нервные окончания, благодаря которым роговица чувствительна к повреждению и боли.
Боуменова мембрана. Непосредственно за эпителием боуменова мембрана представляет собой относительно прочную структуру, помогающую защитить роговицу от повреждений.
Строма. Строма расположена за боуменовой мембраной. Это самый толстый слой роговицы. Как и боуменова мембрана, она содержит коллагеновые волокна, придающие роговице и прочность, и гибкость.
Десцеметова мембрана. Этот слой также помогает защищать внутренние структуры глаза. Он очень тонкий и состоит из коллагена, но иного типа, чем в строме. Десцеметова мембрана вырабатывается клетками расположенного за ней слоя роговицы — эндотелия.
Эндотелий. Этот однослойный ряд клеток — самый внутренний слой роговицы. Он выполняет насосную функцию, поддерживающую правильный баланс жидкости в роговице, чтобы она оставалась прозрачной. Если эндотелий не работает должным образом из-за повреждения или заболевания, роговица может отекать и мутнеть, препятствуя ясному зрению.

Виды послойной пересадки роговицы

Может выполняться несколько видов послойной пересадки роговицы.

Послойная пересадка роговицы DSAEK

Эндотелиальную кератопластику с удалением десцеметовой мембраны (DSAEK) применяют, когда именно десцеметова мембрана и эндотелий являются слоями роговицы, ответственными за проблемы со зрением. Частые причины заболевания или нарушения функции эндотелия — перенесённые операции на глазу, различные инфекционные, воспалительные или травматические состояния, а также наследственное заболевание, такое как дистрофия Фукса.

Как выполняется DSAEK

Пересадку DSAEK обычно выполняют под местной анестезией с добавлением внутривенной или пероральной седации по необходимости. Десцеметову мембрану и эндотелий заменяют роговичным трансплантатом (включающим небольшое количество стромы), тогда как остальная часть роговицы остаётся на месте. Трансплантат получают от недавно умершего донора и тщательно проверяют, чтобы подтвердить его пригодность для пересадки.

После обезболивания глаза у края роговицы делают небольшой разрез. Через него удаляют десцеметову мембрану и эндотелий и заменяют их трансплантатом. Под трансплантат помещают пузырь воздуха или газа, удерживающий его в нужном положении. Швы для фиксации трансплантата не используют, но небольшой разрез ушивают. Если трансплантат прилегает недостаточно, в первые недели после первичной процедуры может потребоваться введение ещё одного пузыря воздуха.

Слово «автоматизированная» в названии DSAEK относится к способу подготовки донорской ткани: её срезают с донорского глаза микрокератомом — прецизионным осциллирующим лезвием.

Преимущества DSAEK перед сквозной пересадкой роговицы

Восстановление после DSAEK происходит быстрее, чем после сквозной пересадки, при условии что в глазу нет других проблем, ограничивающих потенциальную остроту зрения. Хотя сразу после операции DSAEK зрение довольно затуманено, обычно оно начинает улучшаться в течение одного — двух месяцев после вмешательства. Очки пациентам обычно можно подобрать через 4–6 месяцев (по сравнению с 12–18 месяцами после сквозной пересадки). Кроме того, поскольку заменяют только самые тонкие внутренние слои роговицы пациента, целостность роговицы страдает меньше, чем при сквозной пересадке.

Послойная пересадка роговицы DMEK

Эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны (DMEK) — наименее инвазивная из послойных пересадок роговицы, поскольку удаляют и заменяют донорским трансплантатом наименьшее количество ткани: десцеметову мембрану и эндотелий, без стромы. Как и DSAEK, DMEK применима, когда именно десцеметова мембрана и эндотелий являются слоями роговицы, ответственными за проблемы со зрением.

Как выполняется DMEK

DMEK обычно выполняют под местной анестезией с добавлением внутривенной или пероральной седации по необходимости. Как и при других видах пересадки роговицы, трансплантат роговичной ткани для DMEK получают от умершего донора после тщательной проверки его пригодности для пересадки.

Преимущества DMEK перед DSAEK и сквозной пересадкой роговицы

Восстановление после DMEK происходит быстрее, чем после DSAEK или сквозной пересадки, при условии что в глазу нет других проблем, ограничивающих наилучшее возможное зрение. Несмотря на довольно затуманенное зрение сразу после DMEK, обычно оно начинает улучшаться в течение одной — двух недель после операции. Очки пациентам обычно можно подобрать через один — два месяца (по сравнению с 4–6 месяцами после DSAEK и 12–18 месяцами после сквозной пересадки). Кроме того, поскольку для DMEK используется очень тонкий тканевый трансплантат, вероятность его отторжения может быть ниже, чем при DSAEK и сквозной пересадке, и выше шанс, что итоговое зрение после операции достигнет 20/20 в очках.

Риски, связанные с пересадкой роговицы

Как и любое хирургическое вмешательство, пересадка роговицы сопряжена с определёнными рисками и возможными осложнениями. Отторжение трансплантата — один из возможных рисков. Если произошло отторжение или другая проблема, но глаз сохранил зрительный потенциал, можно выполнить повторную пересадку. Она может быть такой же, как первая операция, другим вариантом послойной пересадки или сквозной пересадкой.

Пересадка роговицы в частном порядке

Можно ли выполнить пересадку роговицы в частном порядке?

Ответ — да. Пересадку роговицы можно выполнить как в частном порядке, так и в государственной больнице. Частная пересадка возможна потому, что роговицы для трансплантации можно ввозить из аккредитованного банка роговиц за рубежом. Если у вас есть частная медицинская страховка или услуги дополнительного страхования через больничную кассу, они покроют значительную часть стоимости ввоза роговицы для частной пересадки. Кроме того, если вы выбрали операцию у врача или в центре, с которым у них есть договорённость, они покроют гонорар хирурга и стоимость операционной.

У кого лучше выполнять частную пересадку роговицы?

Частную пересадку роговицы правильно выполнять у специалиста по пересадке роговицы, владеющего хирургической методикой, подходящей вашему глазу. Сегодня существуют разные современные способы пересадки роговицы, и у каждого своя кривая обучения, поэтому оперироваться лучше у того, кто прошёл соответствующую подготовку:

Сквозная пересадка роговицы — PKP — при которой заменяются все слои роговицы — например, после травмы
Пересадка DALK — при которой самый внутренний, задний слой остаётся на месте — например, при кератоконусе
Задняя пересадка DSAEK — при которой заменяют или пересаживают эндотелий, десцеметову мембрану и немного задней стромы — например, при сложных глазах с несостоятельностью эндотелиального слоя
Задняя пересадка DMEK — при которой заменяют только эндотелий и десцеметову мембрану — современная операция, обычно выполняемая пациентам с дистрофией Фукса или с несостоятельностью эндотелиального слоя после операции по поводу катаракты

Из чего складывается стоимость частной пересадки роговицы?

Стоимость частной пересадки роговицы складывается из стоимости роговицы, гонорара хирурга и стоимости операционной в медицинском центре, где выполняется операция. Стоимость роговицы может составлять от 5,000 до 10,000 ₪ в зависимости от требований к ткани: ткань, требующая тщательной подготовки в банке роговиц, у которого она приобретается, стоит дороже, чем ткань, поступающая необработанной или неподготовленной. Гонорар хирурга остаётся на его усмотрение либо определяется его договорённостью со страховыми компаниями и службами дополнительного страхования (если она есть) и в широком смысле может составлять от 7,500 до 20,000 ₪ (и даже больше). Стоимость операционной различается от одного медицинского центра к другому, но также может составлять от 3,000 до 10,000 ₪ в зависимости от вида операции, её длительности, необходимого медицинского персонала и потребности в присутствии анестезиолога. Таким образом, частная пересадка роговицы может обойтись от 15,000 до 40,000–50,000 ₪ за глаз.

Каков лист ожидания на частную пересадку роговицы?

Лист ожидания на пересадку роговицы в целом зависит от донорской ткани. При частной пересадке, поскольку роговицу заказывают в аккредитованном банке роговиц за рубежом, само ожидание обычно составляет несколько недель — в зависимости от занятости хирурга.

Есть ли преимущество у частной пересадки роговицы перед государственной системой?

Как уже отмечалось, доступность ткани при частной пересадке выше, поскольку она приобретается за рубежом и точно подбирается под нужды пациента. Кроме того, у вас будет возможность выбрать хирурга и убедиться, что вы попадаете к специалисту по роговице, владеющему методикой пересадки, наиболее подходящей вашему глазу.

— Профессор Мимуни выполняет все виды пересадки роговицы и в частном порядке — свяжитесь с нами для подробностей.

Есть вопрос о здоровье глаз? Нужно мнение специалиста?

Позвонить: 058-644-5151 Написать в WhatsApp