Окклюзия ветви вены сетчатки (BRVO)
Заметные находки:
Основные находки — это поверхностные кровоизлияния, отёк сетчатки и ватообразные очаги в областях, дренирующихся в окклюзированную вену; окклюзированная вена обычно расширена и извита, а со временем прилегающая артерия становится уже. Наиболее часто вовлекаемая область — верхневисочная (две трети случаев), а случаи назального вовлечения обычно бессимптомны. Возможны случаи вовлечения половины сетчатки (полусферическое/полуцентральное).
Патогенез
Они обычно возникают в области, где вена и артерия сетчатки перекрещиваются (артериовенозный перекрёст), потому что в этой области артерия и вена имеют общий слой адвентиции, и в ситуациях, когда есть утолщение стенок артерии, образуются сужение вены и вторичный венозный тромбоз. Впоследствии может также развиться окклюзия артерии в той же области.
Факторы риска
Основные факторы риска, выявленные в исследовании случай-контроль заболеваний глаза:
- Высокое артериальное давление
- Сердечно-сосудистое заболевание
- Более высокий ИМТ в возрасте 20 лет
- Глаукома
Средний возраст пациентов — около 60, и если окклюзия не происходит в области артериовенозного перекрёста, то следует учитывать возможность ретинохориоидита.
Степень нарушения зрения
Степень нарушения зрения зависит от степени ишемического повреждения в макуле. Флуоресцентную ангиографию можно использовать для выявления областей, страдающих от недостатка перфузии. В некоторых случаях кровоизлияния исчезают со временем и с ростом новых коллатералей, которые могут дренировать отёк. Обширное ишемическое повреждение (свыше диаметра 5 дисков) приводит к неоваскуляризации сетчатки или диска в 40% глаз, и из них у 2/3 разовьются кровоизлияния, если не выполнить фотокоагуляцию. В итоге — более 50% пациентов сохранят остроту зрения выше 20/40 спустя год после события.
Находки, которые можно обнаружить в глазах со стойким нарушением зрения:
- Ишемия макулы
- Кистозный макулярный отёк
- Твёрдые липидные экссудаты
- Субретинальный фиброз
- Образование эпиретинальной мембраны
Менее частое проявление — нарушение зрения на фоне кровоизлияния в стекловидное тело или регматогенной либо тракционной отслойки сетчатки, вторичной по отношению к разрыву сетчатки на фоне неоваскуляризации.
Лечение
Фотокоагуляция
Фотокоагуляцию можно выполнять по трём основным показаниям:
- Хронический макулярный отёк — только в глазах с нормальной перифовеальной перфузией, и обычно ждут не менее 3 месяцев, чтобы дать возможность спонтанного рассасывания, и обычно в глазах со зрением между 20/40 и 20/200. Обычно фокусируются на областях с отёком, которые дренируются окклюзированным сосудом.
- Неоваскуляризация заднего сегмента
- Неоваскуляризация радужки — развивается в 1% случаев — в таком случае можно выполнить панретинальную лазерную фотокоагуляцию (PRP), чтобы предотвратить глаукому на фоне неоваскуляризации (неоваскулярная глаукома).
Внутриглазные инъекции
Несколько исследований продемонстрировали эффективность внутриглазных инъекций средств анти-VEGF в случаях BRVO (применение вне инструкции).
Окклюзия центральной вены сетчатки (CRVO)
Заметные находки
Классический вид — это расширенные и извитые кровеносные сосуды с выступающим диском зрительного нерва, имеющим размытые границы (отёкший диск зрительного нерва), сопровождающиеся интраретинальными кровоизлияниями и отёком.
Принято делить его на две крайности:
а. Умеренная степень (частичная ретинопатия или ретинопатия с перфузией)
- Без ишемического проявления
- Относительно сохранённая острота зрения
- RAPD лёгкой степени
б. Тяжёлая степень (геморрагическая ретинопатия):
- Обширная ишемия (в 10 раз больше размера диска)
- Плохая острота зрения
- RAPD тяжёлой степени
- Выраженная центральная скотома
- Ватообразные очаги
80% промежуточных случаев в итоге достигнут тяжёлой степени.
60% случаев с тяжёлой степенью разовьют неоваскуляризацию радужки (через 3 месяца — полгода после события).
90% пациентов старше 50 лет.
Это может сопровождаться повышенным внутриглазным давлением, а также возможно измельчение передней камеры вплоть до приступа закрытоугольной глаукомы.
Патогенез
В большинстве случаев есть тромбоз центральной вены, распространяющийся за решётчатую пластинку, иногда на фоне атеросклеротической центральной артерии сетчатки, которая давит на вену и вызывает тромб. В редких случаях внутриорбитальное давление может привести к CRVO.
Факторы риска:
а. Высокое артериальное давление
б. Диабет
в. Открытоугольная глаукома
Была обнаружена связь между противозачаточными таблетками и мочегонными средствами и CRVO, и кроме того следует учитывать, что состояния гиперкоагуляции и ретинопатия гипервязкости могут имитировать состояние двустороннего CRVO. В таком состоянии можно рассмотреть электрофорез белков.
Контрольные обследования
- Измерение внутриглазного давления для выявления глаукомы
- Гониоскопия — для проверки склонности к закрытию угла, признаков предыдущих приступов или неоваскуляризации угла.
Лечение
- Лечение сопутствующих системных заболеваний, таких как диабет, гипертония, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, и отказ от курения.
- У пациентов без факторов риска, и особенно у молодых, желательно проверить наследственные факторы риска гиперкоагуляции в семье и провести анализы на гиперкоагуляцию.
- Эти пациенты, вероятно, не получают пользы от лечения фотокоагуляцией.
- Внутриглазные инъекции средств анти-VEGF доказали свою эффективность как лечение в нескольких проведённых к настоящему времени исследованиях (применение вне инструкции).
Неоваскуляризация радужки (рубеоз)
Основные факторы риска:
а. Плохая острота зрения
б. Обширные области ишемии
в. Обширные области интраретинального кровоизлияния
Ретинопатия при окклюзии сонных артерий
Она может проявляться картиной, напоминающей CRVO, и эти два состояния можно различить измерением с помощью офтальмодинамометрии, которая покажет нормальное артериальное давление при CRVO и низкое давление при частичной окклюзии сонных артерий.
Есть вопрос о здоровье глаз? Нужно мнение специалиста?