انسداد وريد الشبكية

انسداد فرع وريد الشبكية (BRVO)
النتائج البارزة:
النتائج الرئيسية هي نزوف سطحية، ووذمة في الشبكية، وبقع قطنية في المناطق التي تُصرَّف إلى الوريد المسدود؛ والوريد المسدود عادةً متوسّع ومتعرّج، ومع الوقت يصبح الشريان المجاور أضيق. والمنطقة الأكثر تأثرًا هي العلوية الصدغية (ثلثا الحالات)، وحالات الإصابة الأنفية عادةً ما تكون بلا أعراض. وقد توجد حالات إصابة نصف الشبكية (نصف كروي/نصف مركزي).

الإمراض

تحدث هذه عادةً في المنطقة التي يتقاطع فيها وريد وشريان الشبكية (التقاطع الشرياني الوريدي)، لأن الشريان والوريد في هذه المنطقة يتشاركان طبقة برانية مشتركة، وفي الحالات التي يوجد فيها تثخّن في جدران الشريان، يتكوّن تضيّق في الوريد وتخثّر وريدي ثانوي. وبعد ذلك، يمكن أن يتطوّر انسداد للشريان في المنطقة نفسها أيضًا.

عوامل الخطر

عوامل الخطر الرئيسية التي حُدِّدت في دراسة الحالات والشواهد لأمراض العين:

1. ارتفاع ضغط الدم
2. مرض قلبي وعائي
3. مؤشر كتلة جسم أعلى في عمر 20
4. الزرق

متوسّط عمر المرضى نحو 60، وإذا لم يحدث الانسداد في منطقة تقاطع شرياني وريدي، فينبغي أخذ احتمال التهاب الشبكية والمشيمية في الحسبان.

درجة ضعف الرؤية

تعتمد درجة ضعف الرؤية على درجة الضرر الإقفاري في البقعة. ويمكن الاستعانة بتصوير الأوعية بالفلوريسئين لتحديد المناطق التي تعاني من نقص التروية. وفي بعض الحالات تختفي النزوف مع الوقت ومع نمو أوعية جانبية جديدة يمكنها تصريف الوذمة. ويؤدّي الضرر الإقفاري الواسع (فوق قطر 5 أقراص) إلى تكوّن أوعية جديدة في الشبكية أو القرص في 40% من العيون، ومن بين هؤلاء 2/3 ستتطوّر لديهم نزوف إذا لم يُجرَ التخثير الضوئي. وباختصار — أكثر من 50% من المرضى سيحافظون على حدة إبصار فوق 20/40 بعد سنة من الحدث.

النتائج التي يمكن العثور عليها في العيون ذات ضعف الرؤية المستمر:

1. إقفار البقعة
2. وذمة بقعية كيسية
3. إفرازات دهنية قاسية
4. تليّف تحت الشبكية
5. تكوّن غشاء فوق الشبكية

التبدّي الأقل شيوعًا هو ضعف الرؤية على خلفية نزف زجاجي أو انفصال شبكية مُمَزَّق (رَجْمي) أو شدّي ثانوي لتمزّق في الشبكية على خلفية تكوّن الأوعية الجديدة.

العلاج

التخثير الضوئي

يمكن إجراء التخثير الضوئي في ثلاث دواعٍ رئيسية:

1. وذمة بقعية مزمنة — فقط في العيون ذات تروية حول النقرة طبيعية، وعادةً يُنتظر 3 أشهر على الأقل لإتاحة فرصة للامتصاص التلقائي، وعادةً في العيون ذات رؤية بين 20/40 و20/200. وعادةً يُركَّز على المناطق ذات الوذمة التي يصرّفها الوعاء المسدود.
2. تكوّن أوعية جديدة في القطعة الخلفية
3. تكوّن أوعية جديدة في القزحية — يتطوّر في 1% من الحالات — في مثل هذه الحالة يمكن إجراء التخثير الضوئي الشامل للشبكية بالليزر (PRP) لمنع الزرق على خلفية تكوّن الأوعية الجديدة (الزرق الوعائي الجديد).

الحقن داخل العين

أظهرت عدة دراسات فعالية الحقن داخل العين لمضادات VEGF في حالات BRVO (استخدام خارج التوصيات).

انسداد الوريد المركزي للشبكية (CRVO)

النتائج البارزة

المظهر الكلاسيكي هو أوعية دموية متوسّعة ومتعرّجة مع قرص بصري بارز ذي حدود مشوّشة (قرص بصري متورّم)، مصحوب بنزوف داخل الشبكية ووذمة.

من المعتاد تقسيمه إلى طرفين:

أ. درجة متوسطة (اعتلال شبكية جزئي أو اعتلال شبكية مع تروية)

1. دون تعبير إقفاري
2. حدة إبصار محفوظة نسبيًا
3. RAPD بدرجة خفيفة

ب. درجة شديدة (اعتلال شبكية نزفي):

1. إقفار واسع (بحجم 10 أضعاف حجم القرص)
2. حدة إبصار ضعيفة
3. RAPD بدرجة شديدة
4. عتمة مركزية بارزة
5. بقع قطنية

80% من الحالات البينية ستصل في النهاية إلى الدرجة الشديدة.

60% من الحالات ذات الدرجة الشديدة ستطوّر تكوّن أوعية جديدة في القزحية (من 3 أشهر إلى نصف سنة بعد الحدث).

90% من المرضى فوق عمر 50.

قد يكون ذلك مصحوبًا بارتفاع ضغط العين، وقد يوجد أيضًا تسطّح الحجرة الأمامية إلى حدّ نوبة زرق ضيّق الزاوية.

الإمراض

في معظم الحالات يوجد تخثّر في الوريد المركزي يمتد إلى ما وراء الصفيحة المصفوية، أحيانًا على خلفية شريان شبكي مركزي متصلّب عصيدي يضغط على الوريد ويسبّب خثرة. وفي حالات نادرة، يمكن أن يؤدّي الضغط داخل الحجاج إلى CRVO.

عوامل الخطر:

أ. ارتفاع ضغط الدم

ب. السكري

ج. الزرق مفتوح الزاوية

وُجدت علاقة بين حبوب منع الحمل ومدرّات البول وبين CRVO، وإضافةً إلى ذلك ينبغي الأخذ في الحسبان أن حالات فرط التخثّر واعتلال الشبكية بفرط اللزوجة يمكن أن تحاكي حالة CRVO ثنائية الجانب. وفي مثل هذه الحالة يمكن التفكير في إجراء الرحلان الكهربائي للبروتينات.

فحوصات المتابعة

1. قياس ضغط العين لاكتشاف الزرق
2. تنظير الزاوية — لفحص الميل إلى انغلاق الزاوية، أو دلائل على نوبات سابقة، أو تكوّن أوعية جديدة في الزاوية.

العلاج

1. علاج الأمراض الجهازية المصاحبة مثل السكري وارتفاع ضغط الدم وفرط شحميات الدم وفرط الهوموسيستئين في الدم، وتجنّب التدخين.
2. في المرضى دون عوامل خطر، وبخاصة الصغار، يُستحسن فحص عوامل خطر فرط التخثّر الوراثية في العائلة وإجراء فحوصات فرط التخثّر.
3. هؤلاء المرضى على الأرجح لا يستفيدون من علاج التخثير الضوئي.
4. أثبتت الحقن داخل العين لمضادات VEGF نفسها كعلاج فعّال في عدة دراسات أُجريت حتى الآن (استخدام خارج التوصيات).

تكوّن أوعية جديدة في القزحية (احمرار القزحية)

عوامل الخطر الرئيسية:

أ. حدة إبصار ضعيفة

ب. مناطق واسعة من الإقفار

ج. مناطق واسعة من النزف داخل الشبكية

اعتلال الشبكية بانسداد السباتيين

يمكن أن يتبدّى بصورة تشبه CRVO، ويمكن التمييز بين الاثنين بالقياس باستخدام قياس ضغط الشريان العيني الذي سيُظهر ضغطًا شريانيًا طبيعيًا في CRVO وضغطًا منخفضًا في الانسداد الجزئي للسباتيين.