Хирургия птеригиума

Хирургическое удаление птеригиума

Лечение птеригиума в основном включает хирургическое иссечение и подходы к снижению рецидива образования после операции. Методики варьируются от простейшей процедуры иссечения при голой склере до более сложных процедур, включающих обширное удаление конъюнктивы и теноновой ткани в сочетании с большими аутотрансплантатами конъюнктивы. Рецидив является наиболее частой причиной неудачи операции по удалению птеригиума, и частота рецидивов варьируется, находясь в диапазоне между 0% и 89% в зависимости от хирургической методики. Осложнения, возникающие из-за вспомогательных методов лечения, применяемых в хирургии птеригиума, таких как β-облучение и митомицин C, также хорошо известны.

Хирургию птеригиума можно разделить на четыре основные группы, в порядке возрастания сложности:

1. Иссечение при голой склере.
2. Иссечение с первичным закрытием или транспозицией конъюнктивы.
3. Иссечение при голой склере с антимитотическими вспомогательными методами лечения.
4. Методики трансплантации графтов, включая аутотрансплантат конъюнктивы, конъюнктивально-лимбальный аутотрансплантат или трансплантат амниотической мембраны.

В настоящее время иссечение птеригиума с аутотрансплантатом конъюнктивы считается наиболее принятым методом лечения первичного удаления птеригиума с наименьшей частотой рецидивов и осложнений. В целом подход к операциям при птеригиуме может различаться в зависимости от: 1) протяжённости, размера и числа птеригиумов (одно- или двуглавый), 2) является ли птеригиум первичным или рецидивным, и 3) доступна ли конъюнктива для выполнения аутотрансплантата конъюнктивы. Мы подробно рассмотрим эти различные методики здесь.

Иссечение при голой склере

В 1948 году впервые была описана идея иссечения головки и тела птеригиума вплоть до области носового угла глаза, с предоставлением возможности обнажённому склеральному ложу самостоятельно реэпителизироваться. Сегодня общепринято считать, что простое иссечение при голой склере не является достаточно хорошим методом для предотвращения рецидива, и простое иссечение не следует выполнять даже при небольших первичных образованиях. Недавние исследования, использующие иссечение при голой склере в качестве хирургического контроля для более продвинутых операций, сообщают о неприемлемо высокой частоте рецидивов, между 24% и 89%. Рецидивы птеригиума после иссечения при голой склере могут быть очень агрессивными, иногда более чем первичное образование, с развитием симблефарона, ограничением подвижности глаз и взор-зависимой диплопией. Сообщалось о склеральном некрозе с вторичным инфекционным процессом после иссечения при голой склере без вспомогательного лечения.

Иссечение птеригиума с закрытием / транспозицией конъюнктивы

С 1940 года многие хирурги считали, что оставление голой склеры после иссечения птеригиума не соответствует общим принципам заживления и закрытия ран, отсюда множество методик, описывающих закрытие раны/конъюнктивального дефекта, образующегося после удаления птеригиума. Закрытие можно выполнить путём простого сближения краёв конъюнктивы, с послабляющими разрезами ткани или без них, либо путём транспозиции конъюнктивы с помощью лоскута на ножке сверху или снизу. Тем не менее частота рецидивов, по-видимому, не является значительно ниже, чем после иссечения при голой склере. Исследования, использующие простое закрытие или лоскут на ножке, показывают высокую частоту рецидивов — 37% и 29% соответственно.

Иссечение птеригиума при голой склере в сочетании с вспомогательными методами лечения

Было описано несколько вспомогательных методов лечения для снижения риска рецидива после удаления птеригиума. Эти вспомогательные методы остаются популярными во многих странах из-за относительной простоты хирургической процедуры.

Бета-облучение

Стронций-90 был введён как метод лечения злокачественных заболеваний в пятидесятые годы, и он применялся как дополнение после операции по удалению птеригиума для снижения рецидива заболевания, с частотой рецидивов около 10%. Сегодня этот метод лечения больше не применяется широко. Его популярность снижается с девяностых годов вследствие осложнений, таких как поздний склеральный некроз и инфекции в областях, подвергшихся облучению, которые иногда появляются спустя годы. Считается, что осложнения, связанные с ß-облучением, связаны с дозой лечения и могут появиться более чем через десять лет после операции. К тяжёлым осложнениям относятся склеральный некроз, инфекционный склерит с вторичным эндофтальмитом или без него, перфорация роговицы, образование катаракты, атрофия радужки, вторичная глаукома и склеральная кальциевая бляшка. К более лёгким осложнениям относятся конъюнктивит, рубцевание конъюнктивы, кератит (воспаление роговицы), птоз и дисфункция лимбальных стволовых клеток, которая в конечном итоге может прогрессировать до более тяжёлых заболеваний внешней поверхности глаза.

Митомицин C

Митомицин C (MMC) — это алкилирующий агент, подавляющий деление клетки за счёт ингибирования клеточных ДНК и РНК. Поэтому митомицин C обладает антипролиферативным действием и таким образом снижает образование фиброваскулярной ткани. Таким способом митомицин C оказывает прямое воздействие на снижение рецидива птеригиума после простого иссечения образования.

Митомицин C применяется для лечения птеригиума несколькими способами:

1. Субконъюнктивальная инъекция митомицина C непосредственно в ткань птеригиума в области лимба, за месяц до иссечения птеригиума при голой склере. Принятый объём составляет 0.1 мл в концентрации 0.15 мг/мл. Сообщённая частота рецидивов составила 6% в течение двухлетнего периода наблюдения.
2. Интраоперационное применение хирургических губок, пропитанных раствором митомицина C, непосредственно на склеральное ложе во время иссечения птеригиума методом голой склеры. Принятая концентрация составляет 0.02% в течение от 30 секунд до 5 минут. Затем выполняется тщательное промывание жидким раствором, таким как BSS. Сообщённая частота рецидивов при этом применении находится в диапазоне между 3% и 43%.
3. Послеоперационное применение в форме капель митомицина C. Принятая концентрация составляет 0.02%, но концентрации варьируются между 0.005% и 0.04%, с закапыванием одной капли 4 раза в день в течение 1 недели. Частота рецидивов при этом методе находится между 0% и 38%. Сообщённые осложнения послеоперационных капель митомицина включают ирит, аваскулярность лимба, склеральный некроз, декомпенсацию роговицы, перфорацию роговицы или склеры, вторичную глаукому и катаракту.

Из трёх упомянутых применений интраоперационное применение митомицина C в настоящее время является наиболее распространённым подходом, поскольку оно, по-видимому, минимизирует общее воздействие митомицина C; однако сообщённые осложнения по-прежнему включают кератит, хемоз, замедленное заживление конъюнктивы, образование гранулём, потерю эндотелиальных клеток роговицы и некроз роговицы и склеры. В целом осложнения митомицина C более вероятны при более высоких концентрациях и более длительном времени воздействия. Хотя аутотрансплантат конъюнктивы остаётся принятой процедурой для лечения первичного птеригиума и потенциальные риски долгосрочных осложнений, связанных с митомицином C, известны, MMC всё же может играть роль в качестве дополнения к выполнению аутотрансплантата в случаях агрессивного рецидивного птеригиума, но необходимы дальнейшие исследования.

Методики реконструкции внешней поверхности глаза после иссечения птеригиума

Существует несколько методик реконструкции внешней поверхности глаза после иссечения птеригиума, наиболее распространённые из которых включают:

1. Аутотрансплантат конъюнктивы.
2. Конъюнктивально-лимбальный аутотрансплантат.
3. Трансплантацию амниотической мембраны.

Мы обсудим эти методики ниже вместе с описаниями хирургических методик для первичной или рецидивной операции при птеригиуме, а также использование дополнительных материалов в сочетании с аутотрансплантатом конъюнктивы.

Аутотрансплантат конъюнктивы после иссечения птеригиума

Трансплантация аутотрансплантата конъюнктивы является принятой методикой для первичных операций при птеригиуме и представляет собой золотой стандарт, с которым можно сравнивать другие методы лечения. Это безопасный метод лечения с низкой частотой рецидивов и превосходными косметическими результатами. Процедура включает получение свободного аутотрансплантата конъюнктивы (обычно из верхней височной конъюнктивы) и размещение графта на обнажённом склеральном ложе после иссечения птеригиума (пример птеригиума до иссечения, а затем аутотрансплантата после иссечения, закреплённого на склеральном ложе с помощью фибринового клея и без использования швов).

Хирургические принципы аутотрансплантата конъюнктивы:

• Иссечение птеригиума с адекватным удалением всех окружающих фиброваскулярных тканей и теноновой ткани.
• Измерение образовавшегося дефекта и забор аутотрансплантата конъюнктивы большого размера (больше на 1 мм по сравнению с обнажённым склеральным дефектом).
• Получение относительно тонкого графта, относительно свободного от тенона (с помощью поверхностных методов диссекции), чтобы обеспечить минимальную ретракцию графта и лучший косметический результат.
• Избегание создания «пуговичного» отверстия в аутотрансплантате конъюнктивы.
• Закрепление графта с помощью швов или с помощью фибринового клея.

Доказательства в поддержку аутотрансплантата конъюнктивы

Пять рандомизированных контролируемых исследований сообщили о статистически значимом снижении частоты рецидивов первичного птеригиума после использования аутотрансплантата конъюнктивы или конъюнктивально-лимбального аутотрансплантата по сравнению с выполнением иссечения при голой склере. Более того, два исследования обнаружили статистически значимое снижение рецидива после использования аутотрансплантата конъюнктивы для лечения случаев рецидивного птеригиума.

Помимо этого, пять рандомизированных контролируемых исследований сравнили эффективность аутотрансплантата конъюнктивы с митомицином C. В этих исследованиях использовалась похожая методика трансплантации аутотрансплантата конъюнктивы после иссечения птеригиума, и сообщалось, что частота рецидивов находилась в диапазоне между 1.9% и 4%. Однако продолжительность интраоперационного применения митомицина C в концентрации 0.02% находилась между 2 и 5 минутами, а частота рецидивов находилась между 5.8% и 20%. Эти исследования имели период наблюдения от 12 до 38 месяцев, и результаты показали явное преимущество аутотрансплантата конъюнктивы по сравнению с митомицином C в предотвращении рецидива птеригиума. Недавно были сообщены 10-летние результаты после первичной операции при птеригиуме, сравнивающие митомицин с аутотрансплантатом конъюнктивы, и обнаружили рецидив у 25.5% группы митомицина C и 6.9% в группе аутотрансплантата конъюнктивы (p=0.021). Они также отметили, что 71% рецидивов появились в первый год после операции, и не сообщили о каких-либо долгосрочных осложнениях в результате применения митомицина C.

Использование аутотрансплантата конъюнктивы оказалось более эффективным по сравнению с использованием амниотической мембраны. Рандомизированные клинические исследования, сравнивавшие эти два метода, показали значительно более низкую частоту рецидивов в группе аутотрансплантата конъюнктивы.

Использование ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) в хирургии птеригиума

Было показано, что уровни фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) повышены при птеригиуме, и таким образом было предложено, что средства анти-VEGF могут играть роль в составе лечения птеригиума. Авастин (бевацизумаб) — это гуманизированный анти-VEGF, связывающий все изоформы VEGF и оказывающий нейтрализующее действие путём ингибирования взаимодействия между рецепторами VEGF и VEGF. В недавно проведённом мета-анализе 474 пациентов с 482 глазами в девяти рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что Авастин не оказывал статистически значимого влияния на предотвращение рецидива птеригиума, хотя профиль безопасности был хорошим. Применение Авастина сочеталось с аутотрансплантатом конъюнктивы, как дополнение к методике голой склеры или в попытке предотвратить птеригиум, который вот-вот разовьётся. Следует отметить, что методы лечения анти-VEGF имеют короткий период полувыведения, и часто это лечение приходится повторять с высокой частотой, поэтому его вводили субконъюнктивально (семь исследований) или местно в виде капель (два исследования).

Использование политетрафторэтилена при рецидивном птеригиуме

Расширенный политетрафторэтилен (e-PTFE), известный под прозвищем Гор-Текс, — это биосовместимый фторполимер, способствующий эпителизации при минимальной воспалительной реакции. Лист e-PTFE толщиной 0.1 мм (GORE PRECLUDE перикардиальная мембрана, Гор, Флагстафф, Аризона, США) был использован в нерандомизированном сравнительном исследовании для лечения рецидивного птеригиума с симблефароном и/или ограничением движения глаза. В это исследование вошли 62 глаза от 62 пациентов с ≥2 рецидивами птеригиума степени T3 и выше (мясистой) с симптомами бинокулярной диплопии, связанной с ограничением движения глаза или симблефароном. Все глаза подверглись иссечению птеригиума с последующим применением 0.03% митомицина C, трансплантацией амниотической мембраны и трансплантацией конъюнктивально-лимбального аутотрансплантата. Затем e-PTFE был введён в 30 глаз между амниотической мембраной и конъюнктивой (группа A), но не был введён в остальные 32 глаза (группа B). e-PTFE был удалён через четыре недели после операции. За средний период наблюдения 17.2 ± 2.3 месяца симблефарон, ограничение подвижности глаз, диплопия и гиперемия конъюнктивы значительно улучшились в группе A по сравнению с группой B. После операции роговичный рецидив развился в одном глазу (3.3%) из группы A по сравнению с восемью глазами (25%) из группы B. Это может быть новым методом лечения тяжёлого рецидивного птеригиума, хотя необходимы дальнейшие исследования для подтверждения его эффективности.

Использование 5-фторурацила (5FU) в случаях надвигающегося рецидива птеригиума

5FU — это пиримидиновый аналог, который вмешивается в синтез ДНК и РНК. Он вызывает апоптоз теноновых фибробластов и обладает антипролиферативными свойствами. Ретроспективное исследование показало, что еженедельные внутриочаговые инъекции 5FU объёмом от 0.1 до 0.2 мл (количество от 2.5 до 5 мг) в течение месяца с момента рецидива приводят к регрессии толщины фиброваскулярной ткани в 93.3% случаев. Около 80% (12 случаев) потребовали трёх инъекций или менее, и осложнений не наблюдалось.

Использование аутологичной крови для закрепления конъюнктивального графта

Было исследовано использование аутологичной крови в качестве источника фибринового клея вместо коммерческого фибринового клея. На сегодняшний день три исследования напрямую сравнили аутологичную кровь с фибриновым клеем. Небольшое исследование (20 глаз) сравнило фибрин с аутологичной кровью (10 глаз в каждой группе) с похожими результатами между двумя группами. Впоследствии в рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с первичным птеригиумом, 100 глаз в каждой группе, не было показано значимых различий в частоте отслойки графта (между 2% и 3%) или частоте рецидивов через год после операции (между 6% и 8%). Другое рандомизированное исследование 90 пациентов сравнило фиксацию конъюнктивы швом, фибриновым клеем и аутологичной кровью после иссечения птеригиума (30 глаз в каждой группе). Частота рецидивов была схожей во всех трёх группах. Продолжительность операции была в 2 раза дольше в группе шва по сравнению с группой клея и группой аутологичной крови. Использование аутологичной крови для закрепления графта является хорошей альтернативой использованию фибринового клея или швов для закрепления аутотрансплантата конъюнктивы после иссечения птеригиума.

Гистология / патология птеригиума

Желательно направить удалённый птеригиум на патологию в конце операции для гистологического исследования, поскольку вероятность обнаружения субклинической злокачественности составляет около 2% (с вариациями в разных географических регионах). Поскольку клинические признаки птеригиума с субклинической злокачественностью (конъюнктивальная эпителиальная неоплазия) не сильно отличаются от птеригиума без этих изменений, желательно направлять все образцы на гистологическое исследование. Фактически около 60% субклинических злокачественностей, обнаруживаемых после иссечения образования птеригиума, были обнаружены случайно.

Лечение / капли после операции по иссечению птеригиума

Принято назначать местное лечение стероидами и антибиотиками на срок от одного до трёх месяцев после операции. Это связано с тем, что после использования аутотрансплантата конъюнктивы возможно значительное воспаление. Важно выявлять пациентов, реагирующих на стероиды повышением внутриглазного давления (стероид-респондеры). Хотя использование аутотрансплантата конъюнктивы может быть весьма успешным, методика сложна и требует высокого хирургического мастерства. Поэтому, по всей вероятности, наблюдается высокая вариабельность в различных сообщениях о рецидиве.