إزالة الظفرة

الاستئصال الجراحي للظفرة

يشمل علاج الظفرة بشكل أساسي الاستئصال الجراحي وأساليب لتقليل انتكاس الآفة بعد الجراحة. وتتراوح التقنيات من أبسط إجراء وهو استئصال الصلبة العارية إلى إجراءات أكثر تعقيدًا تشمل إزالة موسّعة للملتحمة ونسيج تينون مع طعوم ملتحمة ذاتية كبيرة. الانتكاس هو السبب الأكثر شيوعًا للفشل في جراحة استئصال الظفرة، وتتفاوت معدلات الانتكاس وتتراوح بين 0% و89% تبعًا للتقنية الجراحية. كما أن المضاعفات الناجمة عن العلاجات المساعدة المستخدمة في جراحة الظفرة، مثل إشعاع β وميتومايسين سي، معروفة جيدًا أيضًا.

يمكن تقسيم جراحة الظفرة إلى أربع مجموعات رئيسية، بترتيب تصاعدي من حيث التعقيد:

1. استئصال الصلبة العارية.
2. الاستئصال مع الإغلاق الأولي أو نقل الملتحمة.
3. استئصال الصلبة العارية مع علاجات مساعدة مضادة للانقسام الفتيلي.
4. تقنيات زرع الطعوم، بما في ذلك طعم الملتحمة الذاتي، أو طعم الملتحمة والحوف الذاتي، أو طعم الغشاء السلوي.

في الوقت الحالي، يُعدّ استئصال الظفرة مع طعم ملتحمة ذاتي العلاج الأكثر قبولًا لاستئصال الظفرة الأولية، مع أقل معدلات الانتكاس والمضاعفات. وبشكل عام، قد يختلف النهج في جراحات الظفرة وفقًا لـ: 1) مدى الظفرة وحجمها وعددها (رأس واحد أو مزدوج)، 2) ما إذا كانت الظفرة أولية أم متكررة، و3) ما إذا كانت هناك ملتحمة متاحة لإجراء طعم ملتحمة ذاتي. سنتعمق في هذه التقنيات المختلفة هنا.

إزالة الظفرة باستخدام تقنية الصلبة العارية

في عام 1948 وُصفت لأول مرة فكرة استئصال رأس الظفرة وجسمها حتى منطقة الموق الأنفي، مع إتاحة الفرصة لسرير الصلبة العاري لإعادة تكوين الظهارة من تلقاء نفسه. واليوم من المقبول عمومًا الاعتقاد بأن استئصال الصلبة العارية البسيط ليس طريقة جيدة بما يكفي لمنع الانتكاس، وينبغي عدم إجراء استئصال بسيط حتى في الآفات الأولية الصغيرة. وتُبلّغ الدراسات الحديثة التي تستخدم استئصال الصلبة العارية كضابط جراحي لجراحات أكثر تقدمًا عن معدلات انتكاس عالية بشكل غير مقبول، بين 24% و89%. وقد تكون انتكاسات الظفرة بعد استئصال الصلبة العارية عدوانية جدًا، وأحيانًا أكثر من الآفة الأولية، مع تطور سيمبلفارون، وتقييد حركة العينين، وازدواج رؤية معتمد على اتجاه النظر. وقد أُبلغ عن نخر صلبوي مع عملية عدوائية ثانوية عقب استئصال الصلبة العارية دون علاج مساعد.

جراحة إزالة الظفرة مع إغلاق / نقل الملتحمة

منذ عام 1940، شعر كثير من الجرّاحين بأن ترك الصلبة عارية بعد استئصال الظفرة لا يتوافق مع المبادئ العامة لالتئام الجروح وإغلاقها، ومن هنا جاءت التقنيات العديدة التي تصف إغلاق الجرح/العيب الملتحمي الناتج عن إزالة الظفرة. ويمكن إجراء الإغلاق عن طريق تقريب بسيط لحافتي الملتحمة، مع أو دون شقوق مُرخية للنسيج، أو عن طريق نقل الملتحمة باستخدام سديلة معنقة من الأعلى أو من الأسفل. ومع ذلك، يبدو أن معدلات الانتكاس ليست أقل بشكل ملحوظ مما هي عليه بعد استئصال الصلبة العارية. وتُظهر الدراسات التي تستخدم الإغلاق البسيط أو السديلة المعنقة معدلات انتكاس عالية بلغت 37% و29%، على التوالي.

إزالة الظفرة مع الصلبة العارية مع علاجات مساعدة

وُصفت عدة علاجات مساعدة لتقليل خطر الانتكاس بعد إزالة الظفرة. وتبقى هذه العلاجات المساعدة شائعة في كثير من الدول بسبب البساطة النسبية للإجراء الجراحي.

إشعاع بيتا

أُدخل السترونشيوم-90 كعلاج للأمراض الخبيثة في الخمسينيات، واستُخدم كإضافة بعد جراحة إزالة الظفرة لتقليل انتكاس المرض، مع معدلات انتكاس حوالي 10%. واليوم لم يعد هذا العلاج مستخدمًا على نطاق واسع. فشعبيته في تراجع منذ التسعينيات نتيجة مضاعفات مثل نخر الصلبة المتأخر والعدوى في المناطق التي تعرّضت للإشعاع، والتي تظهر أحيانًا بعد سنوات. ويُعتقد أن المضاعفات المرتبطة بإشعاع ß ترتبط بجرعة العلاج وقد تظهر بعد أكثر من عشر سنوات من الجراحة. وتشمل المضاعفات الشديدة نخر الصلبة، والتهاب الصلبة العدوائي مع أو دون التهاب باطن العين الثانوي، وثقب القرنية، وتكوّن الساد، وضمور القزحية، والزرق الثانوي، ولويحة كلسية صلبوية. أما المضاعفات الأخف فتشمل التهاب الملتحمة، وتندب الملتحمة، والتهاب القرنية، وتدلي الجفن، وخلل وظيفة الخلايا الجذعية الحوفية الذي قد يتطور في النهاية إلى أمراض أشد لسطح العين الخارجي.

ميتومايسين سي بعد إزالة الظفرة

ميتومايسين سي (MMC) هو عامل مؤلكل يثبّط انقسام الخلية عن طريق تثبيط DNA وRNA الخلويين. ومن ثم فإن لميتومايسين سي تأثيرًا مضادًا للتكاثر وبذلك يقلّل تكوّن النسيج الليفي الوعائي. وبهذه الطريقة يكون لميتومايسين سي تأثير مباشر في تقليل انتكاس الظفرة بعد الاستئصال البسيط للآفة.

يُستخدم ميتومايسين سي لعلاج الظفرة بعدة طرق:

1. حقن ميتومايسين سي تحت الملتحمة مباشرة في نسيج الظفرة في منطقة الحوف، قبل شهر من استئصال الصلبة العارية للظفرة. الحجم المعتاد هو 0.1 مل بتركيز 0.15 مغ/مل. وكان معدل الانتكاس المُبلّغ عنه 6% خلال فترة متابعة سنتين.
2. التطبيق أثناء الجراحة لإسفنجات جراحية مشبعة بمحلول ميتومايسين سي مباشرة على سرير الصلبة أثناء استئصال الظفرة بطريقة الصلبة العارية. التركيز المعتاد هو 0.02% لمدة من 30 ثانية إلى 5 دقائق. ثم يُجرى غسل شامل بمحلول سائل مثل BSS. وتتراوح معدلات الانتكاس المُبلّغ عنها بهذا التطبيق بين 3% و43%.
3. الاستخدام بعد الجراحة على هيئة قطرات ميتومايسين سي. التركيز المعتاد هو 0.02%، لكن التركيزات تتراوح بين 0.005% و0.04%، مع تقطير قطرة واحدة 4 مرات يوميًا لمدة أسبوع 1. وتتراوح معدلات الانتكاس بهذه الطريقة بين 0% و38%. وتشمل المضاعفات المُبلّغ عنها لقطرات الميتومايسين بعد الجراحة التهاب القزحية، ولا وعائية الحوف، ونخر الصلبة، وعدم معاوضة القرنية، وثقب القرنية أو الصلبة، والزرق الثانوي، والساد.

من بين التطبيقات الثلاثة المذكورة، يُعدّ التطبيق أثناء الجراحة لميتومايسين سي حاليًا النهج الأكثر شيوعًا، لأنه يبدو أنه يقلّل إلى الحد الأدنى التعرّض الكلي لميتومايسين سي؛ لكن المضاعفات المُبلّغ عنها لا تزال تشمل التهاب القرنية، والزرد (تورم الملتحمة)، وتأخر التئام الملتحمة، وتكوّن أورام حبيبية، وفقدان خلايا بطانة القرنية، ونخر القرنية والصلبة. وبشكل عام، تكون مضاعفات ميتومايسين سي أكثر احتمالًا مع التركيزات الأعلى وأزمنة التعرّض الأطول. وعلى الرغم من أن طعم الملتحمة الذاتي يبقى الإجراء المقبول لعلاج الظفرة الأولية وأن المخاطر المحتملة للمضاعفات طويلة الأمد المرتبطة بميتومايسين سي معروفة، لا يزال بإمكان MMC أن يؤدّي دورًا كإضافة لإجراء طعم ذاتي في حالات الظفرة المتكررة العدوانية، لكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات.

تقنيات إعادة بناء سطح العين الخارجي بعد جراحة إزالة الظفرة

هناك عدة تقنيات لإعادة بناء سطح العين الخارجي بعد استئصال الظفرة، وأكثرها شيوعًا يشمل:

1. طعم الملتحمة الذاتي.
2. طعم الملتحمة والحوف الذاتي.
3. زرع الغشاء السلوي.

سنناقش هذه التقنيات أدناه، مع أوصاف للتقنيات الجراحية لجراحة الظفرة الأولية أو المتكررة، وكذلك استخدام مواد إضافية بالاشتراك مع طعم الملتحمة الذاتي.

طعم الملتحمة الذاتي بعد إزالة الظفرة

يُعدّ زرع طعم الملتحمة الذاتي التقنية المقبولة لجراحات الظفرة الأولية ويمثّل معيارًا ذهبيًا يمكن مقارنة العلاجات الأخرى به. وهو علاج آمن بمعدلات انتكاس منخفضة ونتائج تجميلية ممتازة. ويتضمن الإجراء الحصول على طعم ملتحمة ذاتي حر (عادةً من الملتحمة الصدغية العلوية) ووضع الطعم على سرير الصلبة العاري بعد استئصال الظفرة (مثال على ظفرة قبل الاستئصال، ثم طعم ذاتي بعد الاستئصال، مثبّت على سرير الصلبة بواسطة الغراء الفيبريني ودون استخدام غرز).

المبادئ الجراحية لطعم الملتحمة الذاتي:

• استئصال الظفرة مع إزالة كافية لكل الأنسجة الليفية الوعائية المحيطة ونسيج تينون.
• قياس العيب الناتج وحصاد طعم ملتحمة ذاتي كبير (أكبر بمقدار 1 مم مقارنة بالعيب الصلبوي العاري).
• الحصول على طعم رقيق نسبيًا وخالٍ نسبيًا من تينون (باستخدام تقنيات تشريح سطحية) لضمان أقل انكماش للطعم ونتائج تجميلية أفضل.
• تجنّب إحداث ثقب (فتحة زر) في طعم الملتحمة الذاتي.
• تثبيت الطعم بواسطة الغرز أو بواسطة الغراء الفيبريني.
• يمكن أيضًا إجراء إزالة الظفرة بالليزر — أي تنفيذ مرحلة حصاد الطعم باستخدام ليزر فيمتوثانية.

الأدلة الداعمة لطعم الملتحمة الذاتي بعد جراحة إزالة الظفرة

أبلغت خمس تجارب معشّاة مضبوطة عن انخفاضات ذات دلالة إحصائية في معدلات انتكاس الظفرة الأولية بعد استخدام طعم ملتحمة أو طعم ملتحمة وحوف ذاتي مقارنة بإجراء استئصال الصلبة العارية. علاوة على ذلك، وجدت دراستان انخفاضًا ذا دلالة إحصائية في الانتكاس بعد استخدام طعم الملتحمة الذاتي لعلاج حالات الظفرة المتكررة.

وإضافة إلى ذلك، قارنت خمس تجارب معشّاة مضبوطة فعالية طعم الملتحمة الذاتي مقابل ميتومايسين سي. واستخدمت هذه التجارب تقنية مشابهة لزرع طعم الملتحمة الذاتي بعد استئصال الظفرة وأبلغت أن معدلات الانتكاس تراوحت بين 1.9% و4%. ومع ذلك، تراوحت مدة تطبيق ميتومايسين سي أثناء الجراحة بتركيز 0.02% بين 2 و5 دقائق، وتراوحت معدلات الانتكاس بين 5.8% و20%. وخضعت هذه الدراسات لفترة متابعة من 12 إلى 38 شهرًا، وأظهرت النتائج ميزة واضحة لطعم الملتحمة الذاتي مقارنة بميتومايسين سي في منع انتكاس الظفرة. ومؤخرًا أُبلغ عن نتائج 10 سنوات بعد جراحة الظفرة الأولية تقارن الميتومايسين مقابل طعم الملتحمة الذاتي، ووجدت انتكاسًا لدى 25.5% من مجموعة ميتومايسين سي و6.9% في مجموعة طعم الملتحمة الذاتي (p=0.021). وأشاروا أيضًا إلى أن 71% من الانتكاسات ظهرت في السنة الأولى بعد الجراحة ولم يُبلَّغ عن أي مضاعفات طويلة الأمد ناتجة عن استخدام ميتومايسين سي.

ثبت أن استخدام طعم الملتحمة الذاتي أكثر فعالية من استخدام الغشاء السلوي. وأظهرت التجارب السريرية المعشّاة التي قارنت بين الاثنين معدلات انتكاس أقل بشكل ملحوظ في مجموعة طعم الملتحمة الذاتي.

استخدام مثبّطات عامل النمو البطاني الوعائي (مضادات VEGF) في جراحة الظفرة

ثبت أن مستويات عامل النمو البطاني الوعائي (VEGF) مرتفعة في الظفرة، ومن ثم اقتُرح أن مضادات VEGF قد يكون لها دور كجزء من علاج الظفرة. أفاستين (بيفاسيزوماب) هو مضاد VEGF مؤنسن يرتبط بجميع أشكال VEGF وله تأثير مُعادِل عن طريق تثبيط التفاعل بين مستقبلات VEGF وVEGF. وفي تحليل تلوي أُجري مؤخرًا على 474 مريضًا مع 482 عينًا في تسع تجارب معشّاة مضبوطة، تبيّن أن أفاستين لم يكن له تأثير ذو دلالة إحصائية على منع انتكاس الظفرة، وإن كان ملف الأمان جيدًا. وكان استخدام أفاستين مقترنًا بطعم الملتحمة الذاتي، أو كعلاج مساعد لتقنية الصلبة العارية، أو في محاولة لمنع ظفرة على وشك التطور. وتجدر الإشارة إلى أن علاجات مضادات VEGF لها نصف عمر قصير وغالبًا ما يتعيّن تكرار هذا العلاج بتواتر عالٍ، ولذلك أُعطي تحت الملتحمة (سبع دراسات) أو موضعيًا كقطرات (دراستان).

استخدام بولي تترافلورو إيثيلين في الظفرة المتكررة

بولي تترافلورو إيثيلين الموسّع (e-PTFE)، المعروف بلقبه غور-تكس، هو بوليمر فلوري متوافق حيويًا يعزّز تكوّن الظهارة، مع إحداث استجابة التهابية طفيفة. استُخدمت صفيحة e-PTFE بسماكة 0.1 مم (GORE PRECLUDE غشاء التامور، غور، فلاغستاف، أريزونا، الولايات المتحدة) في دراسة مقارنة غير معشّاة لعلاج الظفرة المتكررة مع سيمبلفارون و/أو تقييد حركة العين. وشملت هذه الدراسة 62 عينًا من 62 مريضًا لديهم ≥2 من انتكاسات الظفرة من درجة T3 فأعلى (لحمية) مع أعراض ازدواج رؤية ثنائي العين مرتبط بتقييد حركة العين أو سيمبلفارون. وخضعت جميع العيون لاستئصال الظفرة يليه تطبيق 0.03% ميتومايسين سي، وزرع الغشاء السلوي، وزرع طعم الملتحمة والحوف الذاتي. ثم أُدخل e-PTFE في 30 عينًا بين الغشاء السلوي والملتحمة (المجموعة A)، لكنه لم يُدخل في العيون الـ32 الأخرى (المجموعة B). وأُزيل e-PTFE بعد أربعة أسابيع من الجراحة. وخلال فترة متابعة متوسطة قدرها 17.2 ± 2.3 شهرًا، تحسّن بشكل ملحوظ سيمبلفارون، وتقييد حركة العينين، وازدواج الرؤية، واحتقان الملتحمة في المجموعة A مقارنة بالمجموعة B. وبعد الجراحة تطوّر انتكاس قرني في عين واحدة (3.3%) من المجموعة A، مقابل ثماني عيون (25%) من المجموعة B. قد تكون هذه طريقة جديدة لعلاج الظفرة المتكررة الشديدة، وإن كانت هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتأكيد فعاليتها.

استخدام 5-فلورويوراسيل (5FU) في حالات الظفرة الوشيكة الانتكاس

5FU هو نظير بيريميديني يتداخل مع تخليق DNA وRNA. وهو يسبّب موت الأرومات الليفية لتينون المبرمج وله خصائص مضادة للتكاثر. وأظهرت دراسة رجعية أن الحقن الأسبوعي داخل الآفة من 5FU بحجم من 0.1 إلى 0.2 مل (كمية من 2.5 إلى 5 مغ) خلال شهر من الانتكاس يؤدّي إلى تراجع سماكة النسيج الليفي الوعائي في 93.3% من الحالات. وحوالي 80% (12 حالة) احتاجوا إلى ثلاث حقن أو أقل، ولم تُلاحَظ أي مضاعفات.

استخدام الدم الذاتي لتثبيت طعم الملتحمة بعد إزالة الظفرة

جرى فحص استخدام الدم الذاتي كمصدر للغراء الفيبريني بدلًا من الغراء الفيبريني التجاري. وحتى الآن، قارنت ثلاث دراسات بشكل مباشر بين الدم الذاتي والغراء الفيبريني. وقارنت دراسة صغيرة (20 عينًا) الفيبرين مقابل الدم الذاتي (10 عيون في كل مجموعة) بنتائج متشابهة بين المجموعتين. وبعد ذلك، في تجربة معشّاة مضبوطة على مرضى بظفرة أولية، 100 عين في كل مجموعة، لم تُظهر فروقًا ذات دلالة في معدلات انفصال الطعم (بين 2% و3%) أو معدلات الانتكاس بعد سنة من الجراحة (بين 6% و8%). وقارنت تجربة معشّاة أخرى على 90 مريضًا تثبيت الملتحمة بالغرزة مقابل الغراء الفيبريني مقابل الدم الذاتي بعد استئصال الظفرة (30 عينًا في كل مجموعة). وكانت معدلات الانتكاس متشابهة في المجموعات الثلاث. وكانت مدة الجراحة أطول بمقدار 2 مرة في مجموعة الغرزة مقارنة بمجموعة الغراء ومجموعة الدم الذاتي. ويمثّل استخدام الدم الذاتي لتثبيت الطعم بديلًا جيدًا لاستخدام الغراء الفيبريني أو الغرز لتثبيت طعم الملتحمة الذاتي بعد استئصال الظفرة.

علم الأنسجة / علم أمراض الظفرة

يُستحسن إرسال الظفرة المُزالة إلى علم الأمراض في نهاية الجراحة للفحص النسيجي، لأن احتمال اكتشاف ورم خبيث تحت سريري يبلغ حوالي 2% (مع تفاوت عبر مناطق جغرافية مختلفة). ولأن السمات السريرية لظفرة مصحوبة بورم خبيث تحت سريري (ورم ظهاري ملتحمي) لا تختلف كثيرًا عن ظفرة دون هذه التغيرات، يُستحسن إرسال جميع العينات للفحص النسيجي. وفي الواقع، حوالي 60% من الأورام الخبيثة تحت السريرية التي تُكتشف بعد استئصال آفة الظفرة اكتُشفت بالمصادفة.

العلاج / القطرات بعد جراحة إزالة الظفرة

من المعتاد إعطاء علاج موضعي بالستيرويدات والمضادات الحيوية لمدة شهر إلى ثلاثة أشهر بعد الجراحة. وذلك لأنه قد يحدث التهاب ملحوظ بعد استخدام طعم الملتحمة الذاتي. ومن المهم تحديد المرضى الذين يستجيبون للستيرويدات بارتفاع في ضغوط العين (المستجيبون للستيرويد). ومع أن استخدام طعم الملتحمة الذاتي يمكن أن يكون ناجحًا للغاية، فإن التقنية معقدة وتتطلب مهارة جراحية عالية. ولذلك، على الأرجح، هناك تفاوت كبير في التقارير المختلفة عن الانتكاس.